第四章外科营养支持病人的护理.

1.掌握营养支持的护理措施2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要3.熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断/问题1.内分泌与代谢的变化血糖水平可降低10%-15%。胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加①促进糖原分解：肝糖原、肌糖原②蛋白质分解加速，进入糖异生过程。③脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变2.机体结构和功能的改变各系统、器官的重量减轻、功能下降应激状态：1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解—自身相食现象3.脂肪动员及分解加强周围组织利用脂肪的能力受损。4.体液平衡紊乱水钠潴留倾向1.营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。3.临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。1.公式估算法基础能量消耗（BEE）：指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能量。2.移动式测热议（代谢仪）（二）营养素需要量1.蛋白质基础需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可适当增加2-3g/(kg.d)。￡正常成人每日摄入50g即能满足要求￡疾病等应激状态下，脂肪应占40%￡脂肪乳用量1-2g/(kg.d)3.碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖100-150g。供能占全部总能量的55%以上4.其他：电解质、维生素、微量元素[护理评估]（一）健康史1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染3.慢性消耗性疾病：消化道瘘、恶性肿瘤、肝肾衰竭1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态体重比标准体重低15%提示营养不良标准体重：身高＞165cm：（身高-100）Ｘ0.9身高＜165cm：女性（身高-100）Ｘ0.9男性（身高-105）Ｘ0.9实测体重是标准体重的80%-90%轻度营养不良60%-80%中度营养不良60%以下为重度营养不良皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭初期：眼睑等部位水肿中期：全身软组织明显水肿严重：胸、腹腔出现积液4.肱三头肌皮褶厚度是机体脂肪或能量储备的指标。男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。5.上臂肌肉周径反映肌容积的变化上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-肱三头肌皮褶厚度（cm）ｘ3.141.血浆蛋白质测定是营养评定的重要指标。2.免疫状态的测试营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数＜1.5X109/L3.氮平衡测试营养不良时呈负氮平衡＆肠外营养（PN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。＆如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，称为全肠外营养(TPN)。肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。￡如果病人所需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养（TEN）肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时经肠外营养补充部分营养素2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。估计肠外营养不超过2周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。1）无法从胃肠道正常摄食者：高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者2）高代谢状态者：大面积烧伤、复杂性多发性创伤、严重感染、手术前后3）胃肠道需要休息或吸收不良者：长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍1）制剂：多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者）要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻②误吸：因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃内容物潴留所致③代谢性并发症：＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人＆低血糖：突然停用1）制剂10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳剂复方氨基酸溶液无机盐溶液全营养混合液（TNA）2）并发症①损伤性并发症：气胸、血胸、液胸、空气栓塞②感染性并发症：导管性脓毒症、感染性休克③代谢性并发症:电解质、微量元素、糖代谢紊乱1.营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱3.潜在并发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理1.要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（＜4℃）的环境暂存。并于24h内用完。2.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在3-4天内逐渐适应。温度适宜（38-40℃）＆采用分次输注时，每次量不超过200ml,于10-20min完成，两次间隔不少于2小时。＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少搬动病人，以防反流和误吸；4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。5.准确记录出入量。做好营养监测和并发症观察1.严格无菌操作营养液在无菌环境下配置。低温（＜4℃）保存。并于24h内用完。2.做好静脉导管护理1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或污染。2）每隔12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。3）每日无菌操作下更换1次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。4）保持24h持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度营养液浓度由低至高，输入速度由慢到快。4.做好肠外营养监测记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测5.密切注视各种并发症的发生1）损伤性并发症：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现2）感染性并发症：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。￡若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染；3）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度￡若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。1.肠内营养支持病人的护理措施2.肠外营养支持病人的护理措施