第四章患者入院与出院的护理.

第四章患者入院与出院的护理基础护理学学习目标(objective)掌握患者入院和出院的护理程序掌握分级护理的适用对象及护理内容熟悉患者常见的卧位及更换卧位的方法熟悉各种运送患者法的要点序言入出院护理是医院护理工作的重要内容之一，也是住院患者接受的第一项护理服务。患者由于病情需要，而进行住院观察、检查、治疗和护理，在门诊或急诊就医时，医生就会开具《住院证》，要求患者办理住院手续。住院部护士应掌握入出院的护理程序，为患者顺利入出院做好服务。入院护理第一节患者入院护理是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要住院进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理操作。第一节入院护理入院护理的目的协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、焦虑等不良情绪。满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性。做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。一、住院处护理工作是指门诊或急诊患者根据医生签发的住院证，自办理入院手续至进入病区的过程，即入院程序。（一）办理入院手续（二）实施卫生处置（三）护送患者进入病室（一）一般患者的入院护理1.迎接新患者2.通知主管医生3.测量生命体征4.入院指导二、入病区后的初步护理工作5.填写有关表格6.膳食准备7.进行治疗、护理8.入院护理评估填写住院病历和有关护理表格用蓝黑钢笔逐项填写住院病历及各种表格眉栏项目用红钢笔将患者入院时间纵行填写在当日体温单相应时间的40~42℃横线之间记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重和身高值填写患者入院登记本、诊断卡(一览表)、床头(尾)卡等入院八时四十分见P.374附录1《体温单》各医院根据自己的管理要求，需填写《入院护理评估单》《健康教育评价表》《预防褥疮护理评估单》《护理措施记录单》《患者跌倒（坠床）危险因素评估单》等（二）急诊患者的入院护理1.通知医生2.备好急救器材及药品3.认真交接安置患者4.配合抢救5.询问病史二、入病区后的初步护理工作【急诊抢救室】【病区抢救室】分级护理是根据病情的轻、重、缓、急和病人的自理能力的评估结果，给予不同级别的护理。特级护理一级护理二级护理三级护理在病员一览表上用颜色区分等级护理的标识三、分级护理我国分级护理制度的沿革解放初期，除一些设备优良、人才集中、水平较高的医院外，大部分医院护理落后，护理程序相对混乱，规范化、制度化、程序化无从谈起。张开秀、黎秀芳于1954年创造性地提出了根据病人病情分轻、重、危“三级护理”的分级护理制度。差错事故明显减少护理质量得到提高人力利用趋向合理工作秩序有条不紊特级护理①适用对象：（一）病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤后或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。②护理要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征：（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。①适用对象：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；一级护理②护理要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供相关的健康指导。案例某院护士夜班巡视病房，发现某病人不在床上，但病室卫生间灯未熄，则主观认为该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在公共卫生间自杀。该病人曾有自杀倾向对于巡视时间频率的理解美国盖勒普公司民意调查结果显示，91％的被调查者认为观察病情是护士工作的重要部分，部分患者病情变化是护士巡视中发现的关键点：巡视患者要有效①适用对象：（一）病情稳定仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者；②护理要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二级护理①适用对象：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。②护理要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；（四）提供合理相关的健康指导。三级护理第二节患者的卧位是指患者休息和为适应医疗护理需要所采取的卧床姿势。卧位的定义长期卧床的不良后果:1.精神萎靡2.消化不良3.便秘4.肌肉萎缩5.压疮6.坠积性肺炎卧位的分类主动卧位被动卧位被迫卧位根据卧位的性质可分为患者身体活动自如，体位可随意改变患者自身没有变换卧位的能力，处于由他人安置的卧位。患者意识清楚，有变换卧位能力，由于疾病的影响或治疗的需要被迫采取的卧位破伤风患儿被迫卧位呼吸困难患者头高足低位端坐位俯卧位仰卧位半坐卧位头低足高位膝胸卧位截石位侧卧位(五)(四)(三)(六)(七)(八)(九)(一)(二)一、常见卧位（一）仰卧位患者仰卧，头下放枕，双臂放身体两侧，双腿伸直自然放置。根据病情或检查需要，仰卧位又可发生一些变化而分为：1.去枕仰卧位2.中凹卧位3.屈膝仰卧位1.去枕仰卧位姿势：协助患者去枕仰卧，枕横立于床头，头偏向一侧，双臂放于身体两侧，两腿自然放平。适应证：1、昏迷及全身麻醉后尚未清醒的患者，防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染。２、用于椎管内麻醉或脊髓腔穿刺６－８h后的患者,预防颅内压减低而引起的头痛。2.中凹卧位（休克卧位）姿势：抬高头胸部约20°角，抬高下肢约30°角。适应证：适用于休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善通气功能，纠正缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心排出血量而使休克症状得到缓解。3.屈膝仰卧位姿势：患者仰卧，头下垫枕，双臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开。检查或操作时注意保暖及保护患者。适应证：１、腹部检查２、用于导尿术及女患者会阴冲洗等。（二）侧卧位姿势：患者侧卧，双臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲，为稳定性卧位。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑患者，使患者感觉舒适。适应证：１、预防压疮。侧卧位与平卧位交替，便于护理受压局部。２、灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等。３、用于不能坐起的患者喂食及促进引流等护理。４、便于各种背部护理和为卧床患者更换床单。（三）半坐卧位姿势：（1）摇床法：先将患者床头支架摇起成30°~50°，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时床尾可置一枕，垫于患者的足底；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。（2）靠背架：不能摇起的床，可将患者上半身抬高，在床褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹膝枕，垫在膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防患者下滑。床尾足底垫软枕。放平时，先放平下肢，再放平床头。适应证1、某些面部及颈部手术后患者。2、心肺疾病所引起呼吸困难的患者。3、腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。4、腹部手术后患者，减轻伤口缝合张力。5、疾病恢复期体质虚弱的患者。姿势：扶患者坐起，用床头支架或靠背架将床头抬高70°～80°。让患者身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，患者可伏桌休息。必要时加床档，保证患者安全。（四）端坐位•适应证急性肺水肿、心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时的患者，极度呼吸困难。（五）俯卧位姿势：患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。适应证１、腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。２、腰、背、臀部有伤口或脊椎手术后，不能平卧或侧卧的患者。３、用于缓解胃肠胀气所致腹痛。俯卧位时，腹腔容积增大。（六）头低足高位姿势：患者仰卧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾脚用支托物垫高15-30cm。这种体位使患者感到不适，不宜使用时间过长。颅内压高者禁用。适应证：１、肺部分泌物引流，使痰易于咳出。２、十二指肠引流，有利于胆汁引流。３、妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。４、跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂胆汁、胰液引流肺部引流（七）头高足低位姿势：患者仰卧，床头脚用支托物垫高15~30cm或根据病情而定。适应证：１、颈椎骨折的患者作颅骨牵引时，利用人体重力作为反牵引力。２、用于颅脑手术后的患者。3、减轻颅内压，预防脑水肿。（八）膝胸卧位患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。适应证１、肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。２、矫正胎位不正或子宫后倾。促进产后子宫复原。臀位（九）截石位姿势：患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。适应证：１.会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。２.用于人工流产、引产、产妇分娩。二、协助患者更换卧位（一）协助患者翻身侧卧（二）协助患者移向床头变换姿势，增进舒适预防并发症---压疮适应治疗、护理的需求恢复正确、舒适的卧位协助患者翻身侧卧协助患者移向床头协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，恢复正确而舒适的卧位。注意事项２、确保患者安全，翻身时避免拖、拉、推。翻身后用软枕垫好背部和膝部。１、遵循节力原则。使重力线通过支撑面保持平稳，让患者处于舒适、安全的功能位置。3、妥善安置输液管和其他导管，翻身后检查导管的情况。５、正确安置手术及特殊患者4、为手术患者翻身时，应先检查敷料，如有脱落、浸湿，则应先更换再翻身，翻身后伤口不可受压。6.颅脑手术后，患者应置于健侧卧位，翻身时注意头部不能过剧翻转，以防引起脑疝，压迫脑干，导致死亡。7、确定患者翻身的间隔时间应根据病情及皮肤受压情况而定局部皮肤出现红、肿、破溃时为褥疮，应及时做好褥疮的护理及床旁交班。一般２小时翻身一次第三节运送患者一、行走（一）常用的辅助器1、拐杖2、手杖3、助行器【拐杖高度的计算方法】拐杖高度==身高(cm)—40cm腋窝距拐杖顶端3-5cm【使用方法】1.单拐法：一侧下肢损伤，部分负重，三点支撑；2.双拐法：一侧下肢损伤，完全负重，三点支撑；3.双拐法：两侧下肢损伤，均部分负重,四点支撑。【目的】护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动帮助患者下床活动，促进血液循环和体力恢复（一）轮椅运送技术二、运送的护理【操作前准备】评估患者并解释病情、心情、轮椅、气温护士准备衣帽整洁，洗手，熟悉操作方法用物准备轮椅，毛毯(根据季节酌情准备)，别针，软枕（根据患者需要）环境准备移开障碍物，保证环境宽敞患者准备了解轮椅运送的目的、方法，能主动配合【操作方法】（一）上轮椅1.核对、解释2.护士站在轮椅后面固定轮椅防止前倾。3.天冷时需用毛毯保暖，防止受凉4.扶患者坐起，协助患者坐轮椅5.按暂空床整理床单位（二）下轮椅推轮椅至床边，将闸制动，固定轮椅，翻起脚踏板，协助患者站立，慢慢坐在床缘，助其取合适卧位。【注意事项】使用前检查轮椅性能，保持完好备用推轮椅时速度要慢，并随时观察病情，以免病人感觉不适和发生意外寒冷季节注意病人保暖，增加衣物、盖被患者头背尽量后靠,勿前倾,必要时系上约束带,防摔倒下坡时应减速,必要时护士在前,倒行;过门槛时要翘起前轮（二）平车运送技术【目的】运送病情重的卧床病人的入院、出院、检查、治疗、手术或转运【评估】病情、体重、意识、肢体活动度各种治疗管路情况平车