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1摘要目的：通过对检查血栓弹力图(TEG)的冠状动脉介入治疗患者临床病历的回顾性调查研究,对不同临床分型的冠心病患者凝血特点进行分析,并对PCI术后可能发生抗血小板药物反应低下及近期缺血事件的相关危险因素进行分析总结,分析冠状动脉介入治疗患者抗血小板治疗监测中TEG的应用价值及实用性，为今后TEG在临床应用的深入研究奠定基础。方法：入选2012年11月22日至2013年12月31日期间在泸州医学院医院临床资料相对完整进行PCI治疗并应用TEG监测抗血小板疗效的冠心病患者100例,依据冠心病临床分型标准将100例患者分为急性心肌梗死(AMI)组、不稳定型心绞痛(UAP)组、稳定型心绞痛(AP)组,其中急性心肌梗死(AMI)组患者33例，不稳定型心绞痛(UAP)组患者34例，稳定型心绞痛(AP)组患者33例，三组患者TEG指标比较，无显著差异（P0.05）有可比性;据PCI术后TEG检测的血小板聚集抑制率不同,将患者分为抗血小板约物反应低下和抗血小板药物反应正常组,比较分析可能发生抗血小板药物反应低下的危险因素，并对比患各组患者TEG以及凝血全项指标，以患者出院三月内有无缺血事件发生，将患者分为有事件和无事件两组,并就患者比较分析可能发生近期缺血事件的相关危险因索。结果：本组患者年龄32-62岁，平均年龄（42.5±2.1）岁，其中急性心肌梗死(AMI)组中占本组患者的33.0%，不稳定型心绞痛(UAP)患者占34.0%，稳定型心绞痛(AP)患者占33.0%。1.与AP组比较，其余两组的TEG高凝图以及MA值比例明显升高，同时Angle增高情况也较为明显，而R值以及K值明显缩短，（P＜0.01）。2.抗血小板反应低下组中吸烟患者和糖尿病患者比例明显升高，P值＜0.05，具有统计2学差异。3.与无事件组比较，有事件组TEG检测的ADP诱导的血小板聚集抑制率相对于无事件组明显降低，P＜0.05，差异有统计学意义，并且患者近期缺血性事件危险因素在Logistic回归性分析中已有充分显示。4.三组患者D-二聚体之间比较，均（P0.05），存在显著差异，三组患者部分凝血活酶时间以及国际化比值降低以AMI组患者最为显著，其降低程度明显高于不稳定型心绞痛组、以及.稳定型心绞痛(AP)组患者，差异（P0.05）有统计学意义。结论：TEG对PCI患者术后的抗凝治疗具有很高的指导意义和价值，根据不同的患者实施个体给药方案，根据不同的凝血原因实施不同的药物抗凝血方案，避免药物不良反应。3研究对象与方法并在治疗后接受TEG监测抗血小板疗效的100例冠心病患者。其中男性患者58例，女性患者42例，患者年龄32-62岁，平均年龄（42.5±2.1）岁。按照下述疾病类型以及表现将患者分型，并就不同类型患者进行分析以及对比研究：1.患者入院后均接受病理确诊，本组100例患者均符合国际心脏病学会和心脏学会及世界卫生组织临床及诊断标准，按照分为急性心肌梗死组（AMI）组、不稳定型心绞痛（UAP）组、稳定性心绞痛（AP）组。2.氯吡格雷反应以TEG血小板不同的抑制率的不同进行评价，若ADP诱导的血小板抑制率小于30%，则氯吡格雷反应低下，若患者AA诱导的血小板抑制率不高于20%，则为阿司匹林反应低下，依据氯吡格雷反应低下和阿司匹林反应低下将患者分为抗血小板药物反应低下组（包括氯吡格雷反应低下和阿司匹林反应低下）和抗血小板药物反应正常组。2.TEG参数及临床意义TEG检测的指标主要有以下几个参数：血栓弹力图描记检测主要包括反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、α°（Alpha角度）、最大幅度（MA）四项指标。4二磷酸腺苷诱导的血凝块强度：MAADP；纤维蛋白的凝块强度：MAfibrin。凝血酶诱导的凝块强度:MAthrombin。血小板抑制率评价标准：＜20%为无作用，20%～50%为反应不良，50%～75%为有效，＞75%为显效。6.统计方法所有数据用采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料比较采用t检验，并用均数标准差（x±s）表示，计数资料比较采用x2检验，若（P＜0.05）则为差异显著，有统计学意义。表1三组冠心病患者一般资料项目AMI组（n=33）UAP组（n=34）AP组（n=33）年龄（岁）58.64±8.7560.21±7.4259.33±6.81性别（男）27（0.71）31（0.52）23（0.62）高血压13（0.34）29（0.39）9（0.24）糖尿病15（0.39）27（0.45）12（0.32）冠心病17（0.45）25（0.53）7（0.19）高血脂19（0.50）32（0.43）11（0.30）脑卒中5（0.13）15（0.20）2（0.05）饮酒史21（0.68）（0.60）20（0.54）吸烟史21（0.55）30（0.40）7（0.19）1.2三组冠心病患者TEG参数的比较三组冠心病患者TEG参数表明，AMI组与UAP组的R值、K值教AP缩短更加明显，而MA值与α角增大情况较为明显，且P＜0.01具有统计学意义。具体结果见表2表2三组冠心病患者TEG参数比较5项目AMI组（n=33）UAP组（n=34）AP组（n=33）R（min）5.09±1.244.98±1.125.86±0.84#K(min)1.63±0.521.37±0.412.32±0.27#α角（°）48.74±3.3450.09±2.4840.23±2.41#MA（mm）198.12±20.54208.11±30.25161.09±24.30##表示P＜0.05表3三组冠心病患者TEG图形比较项目AMI组（n=33）UAP组（n=34）AP组（n=33）高凝图形24（0.71）15（0.41）3（0.11）正常图形9（0.29）19（0.59）30（0.89）2.冠心病患者PCI手术前后血小板聚集抑制率的分析经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者临床阿司匹林治疗和氯吡格雷双联抗血小板治疗方案的应用越来越广泛，但患者在接受治疗后仍会出现复发缺血情况，发生此类事件的大部分患者都存在抗血小板药物反应不良情况。相关研究结果显示，临床氯吡格雷抵抗的发生率远远高于阿司匹林抵抗发生率，并且氯吡格雷抵抗者还可能存在阿司匹林抵抗［1］，此类患者在接受PCI术后，血栓栓塞事件的发生率极高，相应的危险系数也显著增加，因此了解和掌握氯吡格雷抵抗以及有效的检测方法有着极为重要的意义。本组100例患者入院后均接受口服阿司匹林和氯吡格雷治疗，患者在接受PCI手术前均有氯吡格雷负荷剂量300㎎、阿司匹林300㎎顿服，手6术结束后接受氯吡格雷75㎎、阿司匹林10㎎口服治疗，1次/d。在接受PCI术后一至三天内采集空腹血，并采用TEG进行检测，通过血小板聚集抑制率，本组100例患者中，存在抗血小板药物的患者31例（设为抗血小板药物反应低下组），共13例患者存在阿司匹林反应低下，占本组患者的（13.0%），18例患者存在氯吡格雷反应低下，占本组患者（18.0%），其余99例患者抗血小板药物反应无异（设为抗血小板药物反应正常组）。抗血小板药物反应低下组与抗血小板药物正常组比较，TEG检测AA以及ADP诱导的血小板聚集抑制率减低显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。表5入院时TEG检测各项指标项目抗血小板药物反应低下（n=31）抗血小板药物反应正常(n=69)R（min）5.21±1.775.32±1.83K(min)2.76±1.112.65±1.15Angle(°)57.03±6.1155.23±4.98MA(min)65.77±8.9260.32±9.20表6两组患者术后TEG血小板聚集抑制率的比较项目抗血小板药物反应抗血小板药物反应7低下组（n=31）正常组（n=69）AA诱导血小板抑制率（%）45.33±7.2172.38±9.12ADP诱导血小板抑制率（%）25.89±4.6571.05±7.41出院三个月内缺血事件共发生12例，其中急性心肌梗死1例，脑卒中2例，需要住院观察治疗的不稳定型心绞痛有8例。其中抗血小板药物反应低下组患者中近期发生不稳定型心绞痛8例，与抗血小板反应正常组3里比较，有显著差异，具有统计学意义。表7两组患者近期缺血事件发生的比较项目抗血小板药物反应低下组（n=31）抗血小板药物反应正常组（n=69）脑卒中3（5.88）1（1.01）心绞痛8（15.69）3（3.03）心肌梗死1（1.96）0（0.00）总缺血事件12（23.53）4（4.04）83.TEG对术后缺血事件危险因素分析在患者出院三个月的随访调查中，入选的100例冠心病病人中，有7例发生缺血事件（有事件组），其中急性心肌梗死1人，脑卒中2人，需要住院治疗的4人，无死亡病例。有事件组ADP诱导血小板聚集抑制率明显减低，具有统计学差异，P＜0.01。表8两组患者TEG血小板抑制率的比较项目有事件组（n=7）无事件组（n=93）AA诱导血小板聚集抑制率(%)55.08±8.3668.22±11.09ADP诱导血小板聚集抑制率(%)39.57±5.3860.42±6.519结论随着药物洗脱支架的应用，急性、亚急性血栓形成成为临床医生关注的焦点。急性血栓形成少见，亚急性血栓形成常发生于PCI术后2~5d,2周后少见。CREDO和PCI-CURE[9-10]等研究已证明了冠心病患者PCI术后给予双联抗血小板治疗有较好的保护作用,但亚急性支架内血栓形成仍是冠状动脉支架植入术后一个主要危及生命的并发症。这些患者可能存在对氯吡格雷低反应性或无反应性,称之为氯吡格雷抵抗。Michelson[]等提出在ACS和行支架植入术后,对服用氯吡格雷的患者应该及时监测血小板的功能来确定是否达到抗血小板聚集的目标,发现存有氯吡格雷抵抗的患者,应积极采取有效措施减少恶性事件的发生,提高此类患者的生活质量。TEG描记了血凝块形成的速度和强度，动态的反映了血块形成的全过程TEG其中MA表示了血凝块形成的强度，主要依赖于活化的血小板和纤维蛋白的数量根据样本血中加入的激活剂的不同，MA又分为MAThrombinMAADPMAFibrin，MAThrombin表示由纤维蛋白和凝血酶激活的血小板共同形成的血栓最大幅度;MAADP或AA表示由纤维蛋白和未被ADP抑制剂，如氯吡格雷片抑制的血小板激活共同形成的血栓最大幅度;MAFibrin则仅表示由纤维蛋白形成的血栓最大幅度通过公式:血小板抑制率(%)=100－(MAADP－MAFibrin)/(MAThrombin－MAFibrin)×100%，即可计算出患者服用抗血小板药物后血小板抑制情况TEG1948年由Harter发明，近年又进行了改良改良的TEG可以排除肝素的影响，并增加了敏感性和重复性，使其应用更加广泛国际上已经广泛用于冠心病抗栓治疗评估血小板活性和抗血小板效果等方面。应用TEG对患者术后抗血小板凝集治疗过程中，进行动态的监控，能10够准确判断出血小板聚集的原因和聚集的强度和类型。可以为医生提供更多的证据，为患者提供更加细致的药物治疗方案。判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；监测PCI抗血小板药物联合应用的效果；诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GPIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全；判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；判断纤维蛋白原的活性；监测华法林、比伐卢定等凝血相关药物的效果。血栓弹力图与其他检查的比较由于TEG测量的血小板功能是以血栓的形成作为观察结果的，因此结果更稳定，重复性更好，也更接近临床Bochsen等［a］对43例健康人进行的初步研究显示，用TEG测量的血小板功能结果的误差5%TEG和经典的OA法检测的血小板聚集功能结果之间具有高度的相关性Cotton等［o］证实TEG与VASP及VN-RPFA的相关性好，与现有的检测氯吡格雷的方法相比，TEG能更快出结果