第四章温病的辨证理论

课程名称：温病学1第四章温病的辨证理论目的要求1．掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。2．熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律。3．了解温病辨证的内容。基本内容1．阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与《内经》所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。2．讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治疗大法。3．明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。4.注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。一、卫气营血辨证卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在《内经》及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。（－）卫气营血的证候与病理1．卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。（1）主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。（2）病理特点：邪郁卫表，邪正相争。（3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。（4）传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持续时间较短。若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、心气素虚，温邪可传营（血）分，出现重险证候。气是不断运动着的具有很强活力的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。包括：元气（原气、真气）、宗气、营气、卫气等。血是红色的液体物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。课程名称：温病学22．气分证凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气分范围。涉及的病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。（1）主要症状：气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，主要症状是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔黄，脉洪大等。（2）病理特点：正邪剧争，热炽津伤。气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑湿）证，病变复杂，临床症状特殊。湿热病邪（或暑湿病邪）流连气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类型不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。其共有的症状是：发热，脘腹痞满，苔腻。发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。苔腻为湿热征象，初入气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是否有湿热内阻的基本症状。（3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。（4）传变及转归：气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，邪正相持之时，若正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严重，而进入危重时期。3．营分证温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类型。（1）主要症状：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。（2）病理特点：热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。a辨证要点中无“汗大出”因为气分证邪陷于肺或脾胃，临床表现可有汗大出；若邪陷肝胆则可致气机不畅，邪热内郁而无汗。故汗出不为辩证要点。b温病发展到气分阶段多以实证为主，故可称里实热证。但若里热耗伤津气较重，则会出现虚实夹杂证，若出现津气外脱则属于里虚证。课程名称：温病学3温邪传入营（血）分，病机变化、证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。（3）辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌质红绛。（4）传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是伏邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营分，既可转出气分，又可深逼血分。4．血分证温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重。是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类型。（1）主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。与营分证的鉴别：①有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。②舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。（2）病理特点：耗血动血，瘀热内阻。（3）辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。（4）传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越期传入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。二、卫气营血证候的相互传变l．自表入里指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天狂：瘀血阻于清窍、邪热扰及神明，则清窍不利，神志异常。《伤寒论》中有“如狂”“发狂”课程名称：温病学4士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。2．由里达表指温邪自血而营，由营转气，从气达表。还可逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有多次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。3．传变不分表里渐次指温邪不循卫气营血表里层次的传变，卫气营血证候演变可越期或重叠。临床上常有卫气同病、气营（血）两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。卫气营血辨证表证型病理证候辨证要点备注卫邪郁卫表，邪正相争发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶风寒，口微渴气正邪剧争，热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜冷饮，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力壮热，不恶寒，口渴，苔黄气分证病变范围广泛，以热盛阳明为多见营热灼营阴，扰神窜络身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛课程名称：温病学5血动血耗血，瘀热内阻身热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛三、三焦辨证三焦辨证理论源于《内经》、《难经》，发展于温病学派，为清代医家吴鞠通所倡导。三焦辨证在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候类型及性质等，还能反映温病的发生、发展及传变规律，基本反映温病初期、中期、末期（后期或晚期）的病机变化规律。（－）三焦的证候与病理1．邪在上焦邪在上焦多为温病的初期，包括手太阴肺与手厥阴心包的病变。常见证候类型有：（1）邪犯肺卫证①临床表现：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。卫气受郁，肺气失宣。③辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。（2）肺热壅盛证①临床表现：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。②病理：邪热壅肺，肺气闭阻。③辨证要点：身热，咳喘，苔黄。（3）湿热阻肺证①临床表现：症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓。②病理：湿热阻肺，肺失肃降。③辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。三焦的生理：1．通行元气，总司全身的气机和气化。2．为水液运行之道路。课程名称：温病学6邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。吴鞠通说：“汗涌，鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，其病变严重，危及生命迅速，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”（4）邪陷心包证：①临床表现：症见神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。②病理邪热内陷，机窍阻闭。（心不能主持神明及营血正常周行）邪陷途径，有肺病逆传包络受邪；有从表及里，渐传心营；有邪热直中，径入心包者。常夹痰兼瘀，表现神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦。热闭心包，津液耗竭，不能与阳气维系，阳失敛纳，则阴阳离决；心窍内闭不能与肺气相顺接，则致阳气外脱。由内闭发展到外脱，是心包病变两个不同的阶段，病理机转和证候方面均有区别。③辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。（5）湿蒙心包证：①症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。②病理气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络。③辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。上焦温病的转归：病初感邪轻者，正气抗邪，邪从表解。感邪重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”2．邪在中焦为温病的中期或极期，主要包括阳明胃、肠及足太阴脾的病变。常见的证候类型有：课程名称：温病学7（1）阳明热炽证：①临床表现：症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。②病理：胃经热炽津伤（邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫，热郁气机，热炽津伤。）③辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。（2）阳明热结证：①临床表现：症见日晡潮热，神昏谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。②病理：肠道热结，传导失司。（邪热结聚与糟粕相搏，耗伤阴津，肠道传导失司。）③辨证要点：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。（3）湿热中阻证：①临床表现：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿渐化热，或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。②病理：湿热病邪困阻中焦，脾胃升降失司。③辨证要点：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。（4）湿热积滞搏结肠腑证：①临床表现：症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。②病理：湿热积滞搏结肠腑。（指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职。）③辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。中焦温病的转归：邪盛，若正气未大伤，可祛邪外解；腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，可威胁患者生命。吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死”。若邪结肠腑，损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等。课程名称：温病学83．邪在下焦多由中焦病变发展而来，为温病的后期阶段，主要包括足少阴肾及足厥阴肝的病变。常见的证候类型有：（1）肾精耗损证：①临床表现：症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚等。②病理：邪热久羁，耗伤肾精。（邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养。）③辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚。（2）虚风内动证：①临床表现：症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。②病理：肾精虚损，肝木失养，风从内生。③辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。下焦温病的转归：邪传下焦，邪少虚多。若正气渐复，正能敌邪，可祛邪外出。若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。（三）三焦证候的相互传变三焦病机演变过程及临床证候，一般反映了某些病发于表的新感温病（如风温）的病程发展阶段。上焦手太明肺的病变为温病的初期，即所谓：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；中焦阳明胃的病变，多为病程的中期或极期；下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变，多为病程的后期。所以吴鞠通说：始上焦，终下焦。由于感邪性质不同，体质类型有差异．故温病