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第二节颅脑损伤的康复概述（一）颅脑损伤定义：(traumaticbraininjury,TBI)是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanicaldistortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。按伤后脑组织与外界相通与否闭合性损伤开放性损伤按损伤病理机制原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿（二）颅脑损伤的分类：跌倒运动损伤工伤交通事故撞击（三）颅脑损伤的常见原因：（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常生活活动能力（七）颅脑损伤结局功能评定（一）颅脑损伤严重程度的评定意识障碍格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)睁眼反应运动反应言语反应•格拉斯哥昏迷量表轻度脑损伤13~15分，昏迷时间20分钟以内中度脑损伤9~12分，伤后昏迷时间20分钟~6小时重度脑损伤≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上•持续性植物状态诊断标准：(persistentvegetativestate,PVS)(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2)保持自主呼吸和血压；(3)有睡眠-醒觉周期；(4)不能理解和表达语言；(5)能自动睁眼或刺痛睁眼；(6)可有无目的性眼球跟踪运动；(7)下丘脑及脑功能基本正常。鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡认知功能障碍意识的改变皮质盲和智能障碍记忆障碍听力理解异常忽略症、体象障碍失用症、失认症空间辨别障碍（二）认知功能障碍认知功能障碍评定量表：神经认知行为筛选量表（NCSE）简易精神状态检查表（MMSE）（三）行为障碍行为障碍攻击癔症冲动丧失自制力严重的强迫观念无积极性（四）言语障碍颅脑损伤患者言语障碍的特点：(1)言语错乱：错乱性言语，答非所问(2)构音障碍常见(3)命名障碍常见(4)失语：约有50%为命名性（五）运动障碍颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样肌力下降、关节活动受限影响运动功能(2)肌张力异常会影响运动控制(3)平衡与协调障碍(4)共济失调、震颤、运动反应迟钝等（六）日常生活活动能力•独立生活能力评定（FIM）自理活动进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕括约肌控制排尿管理,排便管理转移床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆行进步行/轮椅,上下楼梯交流理解,表达社会认知社会交往,解决问题,记忆（七）颅脑损伤结局格拉斯哥结局量表(Glasgowoutcomescale,GOS)分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续性植物状态（persistentvegetationstate）PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活Ⅲ严重残疾(severedisability)SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾(moderatedisability)MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好(goodrecover)GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷经早期康复处理后，一般1～2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗早期恢复期后遗症期（一）早期康复治疗稳定病情提高其觉醒能力预防并发症促进健忘症康复促进功能康复挛缩压疮异位骨化神经源性肠道及膀胱1.康复目标康复目标•药物和外科手术治疗–减少脑水肿–治疗脑积水–清除血肿–监测脑压和脑灌注•支持疗法–避免低蛋白血症–提高机体免疫力–促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建2.康复治疗•保持良姿位–感觉舒适–对抗痉挛模式–防止挛缩的体位–预防压疮•促醒治疗–恢复大致顺序：自发睁眼→觉醒周期变化→逐渐能听从命令→开始说话–各种神经肌肉促进和刺激方法–适宜的环境、特定的输入–肢体按摩及被动运动–针灸•排痰引流、保持呼吸道通畅•维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形•尽早活动–刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空–改善灌注/通气比值–如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压–改善心理等TiltTable•物理因子治疗–对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法•支具的应用–固定关节与功能位，预防挛缩与畸形高压氧治疗提高血氧张力，增加血氧含量增加脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量提高血氧弥散和增加有效弥散距离减少脑皮质血流，降低脑耗氧量，增强脑缺血的代偿反应，改善脑缺氧所致的脑功能障碍，促进脑功能的恢复收缩脑血管，减轻脑水肿，降低颅内压，改变血脑屏障的通透性改善脑电活动，促进觉醒状态（二）恢复期康复治疗康复目标减少患者的定向障碍和言语错乱提高记忆、注意、思维、组织和学习能力最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力提高生存质量1.康复目标（1）认知障碍的治疗（2）知觉障碍的治疗（3）行为障碍的治疗（4）运动、语言、心理等治疗认知障碍的治疗TBI患者常有记忆困难、注意力不集中、思维理解困难和判断力降低等认知障碍记忆训练：PQRST法、编故事法等注意训练：猜测游戏、删除游戏、时间感训练等思维训练：解决问题能力的训练•知觉障碍的治疗–功能训练法–转移训练法–感觉运动法行为障碍的治疗创造合适于行为治疗的环境药物治疗行为治疗（三）后遗症期康复治疗康复目标学会应付功能不全状况学会用新的方法代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会1.康复目标利用家庭或社区环境继续加强ADL训练职业训练矫形器和辅助器具的应用