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抗心绞痛药AntianginalDrugs概念：是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。临床表现：表现为胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。临床分型劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心绞痛一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则病变冠状动脉横切面心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力每分射血时间压力和容积成正比室壁厚度成反比心率每搏射血时间力↑、张力↑、HR↑、射血时间↑→耗氧↑心肌的供氧及耗氧如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。抗心绞痛药物硝酸酯类及亚硝酸酯类：三酰甘油硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯单硝酸异戊酯β受体阻断药：普萘洛尔等钙通道阻断药：硝苯地平等其它：硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：O-NO2药理作用：松弛血管平滑肌1．降低心肌耗氧量：舒张全身动脉和静脉，减少V回心血量，降低前后负荷。2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注心室壁血供药物的全身扩血管作用，使左室舒张末压↓，血液易从心外膜流向缺血的心内膜下层3．降低左室充盈压，增加心内膜供血。4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。5.抑制血小板聚集作用机制硝酸酯类药物NOSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMPCa2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张硝酸甘油的药动学特点1．舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收2．2～5分钟出现作用，3～10分钟达峰值，维持20～30分钟3．血浆t1/2约为3分钟4．肝中代谢，肾脏排出临床应用1．各种类型的心绞痛2．急性心肌梗塞：减少耗氧量、缩小梗塞面积。3.急性心功能不全舒张全身动脉和静脉，减少V回心血量，降低前后负荷不良反应1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高2.大剂量：体位性低血压及晕厥3.剂量过大：加重心绞痛发作4.超剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯与硝酸甘油相似较弱、较慢、较长剂量个体差异大（缓释剂）主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗β肾上腺受体拮抗药常用药物普萘洛尔、吲哚洛尔、选择性β1受体拮抗药：阿替洛尔、美托洛尔【抗心绞痛作用】1、降低心肌耗氧量：心率↓收缩力↓（不利：心室容积↑每搏射血时间↑）2、改善心肌缺血区的供血：1)耗氧量降低→血液易流向缺血区2)心率↓→舒张期相对延长→血液易流向缺血的心内膜【临床应用】劳力型心绞痛对硝酸酯类不敏感或疗效差的伴有心律失常、高血压者主张硝酸酯类和β受体拮抗药合用禁止用于变异型心绞痛？联合用药*普茶洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短，如普茶洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生心率心力射血时间心室容积心输出量血压硝酸甘油普萘洛尔与硝酸甘油合用可取长补短钙通道阻滞药常用药物：硝苯地平维拉帕米地尔硫卓【抗心绞痛机制】1、降低心肌耗氧量（HR↓力↓负荷↓）2、舒张冠状血管（输送和阻力血管，痉挛的血管、侧支血管）3、保护缺血心肌细胞（Ca2+超载→氧化磷酸化能力↓→促使细胞死亡）4、抑制血小板聚集血小板内Ca2+↓释放内源性NO【临床应用】变异型心绞痛首选硝苯地平适合伴支气管哮喘者，伴外周血管痉挛硝苯地平较少诱发心衰维拉帕米多用于稳定型心绞痛地尔硫卓对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可用。临床应用1.钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，对稳定型和心肌梗塞也有效。2.β受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴有高血压的患者更适用。3.维拉帕米扩张冠状动脉作用弱,但是与β受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。抗心绞痛药应用原则1.迅速救治急性发作首选硝酸甘油舌下含服2.长期用药预防硝酸甘油对各型均有效，钙拮抗药对变异型心绞痛有效，β受体拮抗药对劳力型心绞痛最为有效。3.联合用药原则相互取长补短增强疗效4.选择最佳给药时机劳力型心绞痛宜在清晨服药，变异型心绞痛宜在临睡前服药思考题：1、硝酸酯类抗心绞痛机制？2、为什么临床硝酸酯类和β受体阻断药合用治疗心绞痛？3、钙通道阻断药在抗心绞痛方面的具体应用？end