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第五章脉诊Diagnosisbyfeelingthepulse【目的要求】１、掌握寸口脉和诊断方法。２、熟悉脉诊的原理。３、了解遍诊法、三部诊法、人迎寸口诊法。一、概念•脉诊亦名切脉，是医生用手指切按患者身体某些特定部位的动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病证的诊察方法。（心）→→→脉象即心动应脉，脉动应指的形象。心、脉是形成脉象的主要脏器，气血是形成脉象的物质基础，其他脏腑的作用是协助脉象的形成。诊脉的原理概括地说：气血的推动↓肺气敷布→保证气血←肝气的调节正常运动（常脉）脾气的统摄肾气的鼓动脾胃（为血生化之源）心脉搏脉象应指肺主气朝百脉血充脉盈气运血行肝藏血调节血量主疏泄调畅气机心血心阴心气心阳互相制约肾藏精为元气之根【脉象形成原理图】二、诊脉的部位１、三部九候诊法；２、三部诊法；３、人迎寸口诊法；√４、独取寸口诊法；1.《素问》三部九候诊法——又称为遍诊法，是遍诊上、中、下三部有关的动脉。上为头部、中为手部、下为足部。在上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。2、人迎寸口诊法出自《灵枢·终始篇》。是对人迎和寸口脉象互相参照，进行分析的一种方法。寸口主要反映内脏的情况，人迎(颈总动脉)主要反映体表情况。3、三部诊法张仲景《伤寒杂病论》：“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛。”三部分别是：寸口、趺阳、太溪。其中以寸口脉候脏腑病变；趺阳脉候胃气；太溪脉候肾气。颈总动脉胫后动脉跟支足背动脉“太溪”“趺阳”桡动脉“寸口”４、寸口诊法寸口又称“气口”、“脉口”概念：单独切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。寸口脉的分部：寸、关、尺三部：通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记，其内侧的部位为关，关前(腕侧)为寸，关后(肘侧)为尺。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。桡骨茎突桡骨茎突内侧的部位（腕侧）寸桡骨茎突的部位为关后（肘侧）－尺寸口部为“脉之大会”；寸口部脉气最明显：“脉会太渊”；可反映宗气的盛衰：脾肺同为太阴经，脉气相通。脾胃将水谷精微上输于肺，肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身，脉气变化见于寸口；脉位固定，简便易行。独取寸口诊病的原理五脏六腑气血水谷精微肺朝百脉心肺手太阴肺经太渊穴（脉会太渊）（脉会太渊）胃受纳脾运化食气入胃浊气归心脾气散精上归于肺独取寸口诊脉的原理图寸口脉与脏腑的关系—分候五脏六腑左心肝（胆）肾小肠膀胱寸口脉寸关尺右肺脾（胃）命门（肾）大肠（上以候上）（下以候下）寸口分候脏腑的理论依据1.根据气血阴阳的理论右手偏旺于气，左手偏旺于血。2.根据脏腑的部位3.根据五行生克的理论三、诊脉的方法(一)时间(二)体位侧坐仰卧臂平即可直腕仰掌气血调和腕垫脉枕高度同心医得宁神平息辨认(三)指法中指定关，三指平齐，指目按脉，疏密相宜；三部九候，浮中沉取，总按单按，五十动许。“一指定关法”四、正常脉象正象脉象的特点是：一息四至到五至，相当于每分钟60～80次，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，寸关尺三部均可触及，沉取不绝。这些特点在脉学中称为有胃、有神、有根。五、脉象要素（位、次、形、势）1、脉位：指脉动显现部位的浅深。浮脉“如水漂木”沉脉“如石投水”2、脉次：指脉搏的频率快慢，有无歇止。迟脉慢数脉快3、脉形：脉动的大小、粗细等形态。洪脉“状若洪水”细脉“状若丝线”4、脉势：脉搏应指的强弱、流畅等趋势。滑脉“如盘走珠”涩脉“轻刀刮竹”一、病脉的含义疾病反映于脉象的变化，称为病脉。临床常见病脉28种，即浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、长、短、滑、涩、微、紧、缓、芤、弦、革、牢、濡、弱、散、伏、动、促、结、代、疾。五、病理脉象二、病脉的分类脉位：浮（散芤），沉（伏、牢）脉率：迟缓，数（疾）脉长：长，短脉宽：洪（大），细脉力度：虚（弱、微），实脉流利度：滑（动），涩脉紧张度：弦（紧、革），濡脉均匀度：结，代，促三、常见病脉1.浮脉【脉象特征】轻按即得，重按稍减而不空。【临床意义】一般见于表证。【机理分析】浮脉为阳脉。表证见浮脉是机体驱邪向外的表现。邪盛而正气不虚时,脉浮而有力。虚人外感或邪盛正虚时,脉多浮无力。外感风寒,脉多浮紧。1.浮脉浮脉相类脉散脉1.特征：浮而无根。2.意义：多见于元气离散,脏腑精气衰败,尤其是心、肾之气将绝的危重病证。芤脉1.特征:浮大中空,如按葱管。2.意义:常见于失血、伤阴之际。革脉1.特征:浮而搏指,中空外坚,如按鼓皮。2.意义:多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。【脉象特征】轻取不应,重按始得,举之不足,按之有余。沉脉显现的部位较正常脉深。2.沉脉【临床意义】多见于里证。【机理分析】沉脉为阴脉。病理性沉脉的形成：邪实内郁,正气尚盛,邪正相争于里,致气滞血阻,阳气被遏,不能鼓搏脉气于外,故脉沉而有力,可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证”气血不足,或阳虚气乏,无力升举鼓动,故脉沉而无力,可见于各脏腑的虚证。2.沉脉沉脉相类脉伏脉1.特征:重按推筋着骨始得,甚则暂伏而不显。2.意义:常见于邪闭、厥病和痛极的病人。牢脉1.特征:脉位沉长,脉势实大而弦。2.意义:多见于阴寒内盛,疝气癥积之实证。【脉象特征】脉来迟慢,一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。3.迟脉【临床意义】多见于寒证，亦见于邪热结聚之实热证。【机理分析】寒邪侵袭人体的表寒证；阴寒内盛而正气不衰的实寒证；心阳不振,无力鼓运气血；阳明腑实证；生理性迟脉。3.迟脉迟脉相类脉缓脉1.特征:其义有二:脉来和缓,一息四至(每分钟60~70次),应指均匀,是脉有胃气的一种表现,称为平缓,多见于正常人。脉搏的跳动不疾不徐,从容和缓稍慢于正常而快于迟脉。2.意义:多见于湿病,脾胃虚弱,亦可见于正常人。4.数脉【脉象特征】脉来急促,一息五至以上而不满七至。数脉的脉象特点是脉率较正常为快,脉搏每分钟约在90~130次之间。【临床意义】多见于热证,亦见于里虚证。【机理分析】实热内盛,或外感病邪热亢盛，脉细数有力。病久阴虚,虚热内生，脉细数无力。气血不足,尤其是心气不足、心血不足的病证更为多见。阳虚阴盛,逼阳上浮，或为精血亏甚,无以敛阳,而致阳气外越,亦可见数而无力之脉。“暴数者多外邪,久数者必虚损”。数脉主病较广,表里寒热虚实皆可见之,不可概作热论。4.数脉数脉相类脉疾脉特征:脉来急疾,一息七八至。脉率比数脉更快,脉搏每分钟140~160次。意义:阳极阴竭（外感热病之热极）虚阳外越,元阳欲脱证。3岁以下小儿脉搏可在一息七至以上,为平脉,不作病论。5.虚脉【脉象特征】脉搏搏动力量软弱,三部九候均无力。是脉管的紧张度减弱,脉管内充盈度不足的状态。【临床意义】见于虚证,多为气血两虚。【机理分析】气虚无力推运血行,搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉管松弛,故按之空豁；血虚不能充盈脉管,则脉细无力。迟而无力多阳虚。数而无力、脉体偏小多阴虚。5.虚脉6.实脉【脉象特征】脉搏搏动力量强,寸、关、尺三部,浮、中、沉三候均有力量,脉管宽大。【临床意义】见于实证。亦见于常人。【机理分析】邪气亢盛而正气不虚,邪正相搏,气血窒盛,脉管内充盈度较高,脉管呈紧张状态,故脉来充实有力。久病出现实脉,则预后多不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其他症状加以辨别。实脉也见于正常人,必兼和缓之象,且无病症表现。一般两手六脉均实大,称为六阳脉,是气血旺盛的表现。6.实脉7.洪脉【脉象特征】脉体宽大,充实有力,来盛去衰,状若波涛汹涌。洪脉的脉象特征,主要表现在脉搏显现的部位、形态和气势方面。【临床意义】多见于阳明气分热盛。【机理分析】洪脉为阳脉。洪脉多见于外感热病的中期,即阳明气分热盛证。此时邪热亢盛,充斥内外,且正气不衰而奋起抗邪,邪正剧烈交争,气盛血涌,脉管扩大,故脉大而充实有力。7.洪脉大脉1.特征:寸口三部皆脉大而和缓、从容。2.意义:多见于健康人,或为病进。洪脉相类脉长脉1.特征:是脉搏的搏动范围超过寸关尺三部。2.意义:常见于阳证、热证、实证,亦可见于平人。8.细脉【脉象特征】脉道狭小,指下寻之往来如线,但按之不绝,应指起落明显。【临床意义】多见于气血两虚、湿邪为病。【机理分析】阴血亏虚不能充盈脉管,气虚则无力鼓动血行,致脉管的充盈度减小,故脉来细小且无力。湿性重浊粘滞,脉管受湿邪阻遏,气血运行不利而致脉体细小而缓。8.细脉细脉相类脉濡脉1.特征:浮细无力。脉管搏动的部位在浅层,形细而软,如絮浮水,轻取即得,重按不显,故又称软脉。2.临床意义:多见于虚证或湿困。弱脉1.特征:沉细无力。脉管细小不充盈,其搏动部位在皮肉之下靠近筋骨处,指下感到细而无力。2.意义:多见于阳气虚衰、气血俱虚。微脉1.特征:脉形极细小,脉势极软弱,以致轻取不见,重按起落不明显,似有似无。2.意义:多见于气血大虚,阳气衰微。短脉1.特征:脉搏搏动的范围短小多在关部及寸部应指较明显,而尺部常不能触及。2.意义:多见于气虚或气郁。9.滑脉【脉象特征】往来流利，应指圆滑，如盘走珠。脉搏形态应指圆滑,如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动,浮、中、沉取皆可感到。【临床意义】多见于痰湿、食积和实热等病证。亦是青壮年的常脉,妇女的孕脉。【机理分析】火热之邪波及血分,血行加速,则脉来亦滑但必兼数。滑而和缓之脉为平人之脉。育龄妇人脉滑而经停,应考虑为妊娠,若过于滑大则为有病。9.滑脉滑脉相类脉动脉1.特征:见于关部,滑数有力。动脉的脉象特点是具有短、滑、数三种脉象的特点,其脉搏搏动部位在关部明显,应指如豆粒动摇。2.意义:常见于惊恐、疼痛等症。惊则气乱,痛则气结,阴阳不和,气血阻滞。注意：与短脉区别。10.涩脉【脉象特征】形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不均。脉形较细,脉势滞涩不畅,如“轻刀刮竹”。至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。【临床意义】多见于气滞、血瘀、痰食内停和精伤、血少。【机理分析】邪气内停，阻滞脉道，正气未衰，故脉涩而有力。精血亏少,津液耗伤,脉管失去濡润,血行不畅脉涩而无力。脉涩而有力者,为实证；脉涩而无力者,为虚证。10.涩脉11.弦脉【脉象特征】端直以长,如按琴弦。脉形端直而似长、脉势较强、脉道较硬,切脉时有挺然指下、直起直落的感觉。11.弦脉【临床意义】多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或为胃气衰败者。亦见于老年健康者。【机理分析】弦脉“在脏应肝”,多主肝胆病变。寒热诸邪、痰饮内停、情志不遂、疼痛等,使肝失疏泄,气机郁滞,血气敛束不伸,脉管失去柔和之性,弹性降低,紧张度增高。虚劳内伤,中气不足,肝木乘脾土，或肝病及肾,阴虚阳亢。弦脉在时应春,春季平人脉象多稍弦。生理性退化表现。弦与紧紧脉1.特征:绷急弹指，状如牵绳转索。脉势紧张有力,脉管的紧张度、力度均比弦脉高，其指感比弦脉更加绷急有力，且有旋转绞动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软。2.意义:见于实寒证，疼痛和食积等。弦脉相类脉12.结脉【脉象特征】脉来缓慢,时有中止,止无定数。“结脉往来缓,时一止复来”。脉来迟缓,脉律不齐,有不规则的歇止。12.结脉【临床意义】多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。【机理分析】阴寒偏盛则脉气凝滞,故脉率缓慢。气结、痰凝、血瘀等积滞不散,心阳被抑,脉气阻滞而失于宣畅。久病气血衰弱,尤其是心气、心阳虚衰,脉气不续。正常人有因情绪激动、过劳、酬酒、饮用浓茶等而偶见结脉者。结脉相类脉代脉1.特征:脉律不齐,表现为有规则的歇止,歇止的时间较长,脉势较软弱。2.意义:见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。促脉1.特征:脉率较快且有不规则的歇止。2.意义:多见于阳盛实热、气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。相似脉归纳脉象分类相似脉特点主病浮脉散脉芤脉浮大无根，应指散漫浮大而软，中空旁实元气耗散，病情危重突然大量失血沉脉伏脉牢脉脉位更深，推筋着骨始得沉而实大弦长邪闭、厥证、痛极阴寒内盛，疝气癥瘕迟脉缓脉一息四至，迟而怠缓脾虚，湿证数脉疾脉一息七至以上阳亢无制，真阴垂绝洪脉大脉指下宽大,但无汹涌,主病进细脉弱脉微