第四节抗心绞痛药物

第四节抗心绞痛药病例：李女士，66岁，后有短暂胸骨后闷痛五年，前日因家庭琐事造成心情郁闷，夜间熟睡后突感胸骨后绞痛，面色苍白，出冷汗，含服速效救心丸后症状缓解。次日入院治疗，确诊为稳定型心绞痛。用药：硝酸甘油0.3mg舌下含化普奈洛尔10mg口服病例讨论病例和用药讨论1.诱发心绞痛的因素是A.情绪激动B.饱餐C.剧烈运动D.吸烟E.经常吃鱼肉2.李女士最适宜的抗心绞痛药是A.硝苯地平B.硝酸甘油C.维拉帕米D.地高辛E.吗啡3.硝酸甘油最正确的给药方法是A.口服B.舌下含化C.吸入D.肌注E.静滴4.医嘱中普奈洛尔与硝酸甘油合用是为了克服硝酸甘油的哪个缺点A.血压下降B.血管扩张C.耐受性D.头痛颜面潮红E.反射性心率加快第一节概述心绞痛【定义】冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。【临床表现】疼痛--阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢。【病理生理机制】心肌组织氧的供需失衡，致心肌暂时性缺血、缺氧；代谢产物（乳酸、丙酮酸、组胺、钾离子等）聚积心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢引发疼痛。⒈劳累性心绞痛①稳定型心绞痛②不稳定型心绞痛⒉变异型心绞痛心绞痛临床分型特点：由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，一般由于动脉粥样硬化造成冠状血管狭窄变异型心绞痛,也称血管痉挛性心绞痛。原因：由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。特征：心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，可因卧床休息而缓解特点：不定时频繁发作，易发展为心肌梗死硝酸酯类硝酸甘油、钙通道阻滞药硝苯地平、维拉帕米、β-肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔、吲哚洛尔、抗心绞痛药物分类硝酸酯类舌下含化：因“首过效应”，口服生物利用度仅为8%。舌下含服因其脂溶性高，极易通过口腔黏膜吸收。起效快：含服后2-5min即可起效，疗效持续20-30min，血浆t1/2为2-4min。可经皮肤吸收：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂一、【药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌，扩张血管⑴扩张外周血管，降低心肌耗氧量舒张小静脉→回心血量↓→前负荷↓→心室壁肌张力↓→耗氧↓；舒张小动脉→外周阻力↓→心后负荷↓→耗氧↓⑵增加缺血区心肌供血（侧支开放）⑶降低左室充盈压，使冠状血流量从新分布（增加心内膜血液供应）心绞痛应用硝酸甘油非缺血区缺血区非缺血区缺血区输送血管阻力血管硝酸甘油对冠脉血流分布的影响给药前给药后【作用机制】美国药理学家：佛契哥特、伊格纳罗、穆拉德发现NO是心血管系统的一种信号分子，硝酸甘油及其他有机硝酸酯类通过释放NO气体而舒张血管平滑肌，从而扩张血管。“一氧化氮之父”“伟哥之父”二【临床应用】各种类型心绞痛：首选舌下含化可用于心绞痛急性发作，迅速终止发作，缓解症状。坐位含服，(卧位—回心血量;站位—体位性低血压)急性心肌梗塞：静滴，早期应用充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）三、【不良反应】多数是由其血管扩张作用所致。局部全身①面、颈皮肤潮红②头晕、搏动性头痛③颅内压↑眼内压↑①BP↓→反射性心悸，诱发心绞痛②体位BP↓→晕厥长期大剂量可致高铁血红蛋白血症用药剂量大或反复应用易产生耐受性和依赖性置密闭棕色瓶，存效期6个月失效：（1）无疗效（2）无头胀感（3）舌下无麻剌感或烧灼感发作前数min用药效果最好患者取半卧位效果更佳，但可能头晕出现诱因应预防给药为抢救药品，更换药物时要确定有效期切记放在贴身衣服里【用药指导】β-肾上腺素受体拮抗药【常用药物】普萘洛尔（变异型心绞痛禁用）钙通道阻滞药变异型心绞痛首选硝苯地平（心痛定）硝酸甘油与普萘洛尔联合应用优点1.疗效↑两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数。2.不良反应↓硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普萘洛尔扩大心室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。3.应用剂量↓心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。硝酸甘油含化快，各型发作都适用。心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。变异首选心痛定,硝苯地平是同名。硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。不稳定型最严重，三药合用可协同。合用须防血压低，减量监护要跟踪。药物歌谣抗心绞痛药物练习题1.抗心绞痛药的主要共同作用是A.减慢心率B.抑制房室传导C.减少心肌耗氧量D.扩张冠状动脉2.缓解心绞痛发作首选A.硝酸甘油B.硝酸戊四醇酯C.普萘洛尔D.维拉帕米3.硝酸甘油正确的给药方法是A.口服B.舌下含化C.吸入D.肌内注射4.硝酸甘油的禁忌症不包括A.急性心梗B.青光眼C.脑出血D.颅内高压5.硝苯地平适用于治疗变异性心绞痛的主要是其能A.心肌收缩力减弱B.心率减慢C.解除冠脉痉挛D.外周小动脉扩张6.不宜用于变异性心绞痛的是A.硝酸甘油B.普萘洛尔C.硝苯地平D.地尔硫卓7.对伴有高血压和哮喘的冠心病人宜选用A.硝苯地平B.心得安C.氨茶碱D.异丙肾上腺素8.普萘洛尔适合于Ａ.变异性心绞痛Ｂ.稳定(劳力)型心绞痛Ｃ.伴支气管哮喘的心绞痛Ｄ.伴心动过缓的心绞痛9.关于硝酸甘油的叙述，错误的是（D）A.扩张静脉血管B.扩张动脉血管C增加心内膜供血D.增大室壁张力