等级医院管理组文档检查内容

五、管理组文档检查内容1、执行许可证；（6.1.1.1）2、人员编制；（1.1.1.1）3、承担本辖区常见病、多发病、部分疑难病的诊疗部分工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（1.1.2.1）★4、临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合标准；（1.1.3.1）5、医技科室项目设置、人员梯队与技术能力符合标准；（1.1.4.1）6、坚持医院公益性（医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划；参加社会公益项目）（保障基本医疗服务的相关制度与规范；优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施）（1.2.1.1）7、保证所有住院医师接受规范化培训制度（严格执行、定期总结）；（1.2.2.1）8、临床路径管理于单病种质量控制实施方案（1.2.3.1）9、医院有诊疗指南、操作规范及相关质量管理方案；（1.2.3.1）10、对医疗服务流程中存在的问题有调研与整改；对影响医院平均住院日的问题有调研与整改；（1.2.4.1）11、严格控制公立医院开展特需服务；（1.2.6.1）12、对口支援工作计划和实施方案；（1.3.1.1）13、承担传染病的发现、救治、报告、预防任务；（1.3.2.1）14、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益社会活动；（1.3.3.1）15、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。（1.3.4.1）16、医院有完备的应急响应机制（1.4.1.1）17、医院应急管理组织与应急指挥系统（1.4.2.1）18、医院灾害易损性分析（1.4.3.1）19、各类应急预案（1.4.3.2）★20、应急培训和演练资料（1.4.4.1）21、培训基层人才的制度、培训方案及具体措施（1.5.1.1）22、承担医学院校学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医生培养（1。5.2.1）23、继续医学教育管理（组织、管理制度、规划、实施方案、管理档案）（1.5.3.1）24、鼓励医务人员本区域常见病、多发病相关调查研究的制度（1.5.4.1）25、完成“医改”任务的实施方案与措施（1.6.1.1）26、农村三级医疗卫生服务网络；分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1）27、学科专业设置与诊疗技术能力优势明显（1.6.3.1）28、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案（1.6.4.1）★29、预约诊疗与分时段服务工作制度和规范流程。（2.1.2.1）（2.1.2.1）30、改善问诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1）31、与上级对口医院支援开展预约转诊服务协议及规范流程。与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议及规范流程。（2.1.4.1）32、问诊管理制度；门诊便民措施；缩短患者等候时间的措施；急危重患者优先处置制度与程序。（2.2.1.1）33、开展医生出诊信息，保障医务人员按时出诊措施(2.2.2.1)34、门诊流量实时监测及医疗资源调配方案（2.2.3.1）（2.2.4.1）35、门诊突发事件预警机制和处理方案。（2.2.3.2）36、患者留观、入院、出院、转科、转院制度及流程。对员工进行服务流程培训的相关制度。（2.4.1.1）37、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。（2.4.2.1）38、双向转诊制度与流程。（2.4.3.1）39、转诊转科流程；有病情和病历等资料交接制度。（2.4.4.1）40、出院患者健康教育制度；出院患者随访、预约管理制度。（2.4.5.1）41、保障患者合法权益的制度。（2.6.1.1）★42、患者知情同意制度（2.6.2.1）43、开展实验性临床医疗管理的制度。（2.6.3.1）44、保护患者隐私权的制度与措施。（2.6.4.1）45、医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知技巧培训。（2.6.5.1）46、投诉管理相关制度及流程。（2.7.1.1）★47、医疗纠纷界定、处理制度与操作流程。建立发言人制度。（2.7.1.2）48、投诉档案管理（2.7.2.1）49、根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平（2.7.3.1）50、对员工进行纠纷防范及处理的培训资料（2.7.4.1）51、医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》。（4.1.1.1）52、全院与各科室/部门的质量与安全指标（4.1.1.1）53、各职能部门的质量与安全管理目标与职责（4.1.1.1）54、各科室质量管理小组，科室质量管理制度与工作要求（4.1.1.2）55、医院质量与安全管理委员会及各委员会职责与工作记录。（4.1.2.1,4.1.2.2）56、医疗管理职能部门质量管理工作记录（4.1.3.1）57、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（4.2.1.1）58、有医疗质量管理考核体系和管理流程及工作记录（4.2.1.1。）59、有医疗质量关键环、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2）60、有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（4.2.2,1）61、有各专业医疗技术操作规范和临床指南。（4.2.2.3）62、有各专业、各岗位“三基”培训考核制度。（4.2.3.1）63、有医疗风险管理方案。（4.2.4.1）64、针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案。有教育、培训资料（4.2.4.2）（4.2.4.3）65、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。医疗风险事件的预警通告（详见3.9.2.1标准条款要求）（4.2.4.1）66、有将风险管理与质量管理有机整合的制度与程序。（4.2.4.1）67、落实患者安全目标日常运行工作流程。（4.2.4.2）68、医院领导与职能部门人员接受全面质量管理培训与教育（4.2.5.1）69、科室质量管理小组接受质量管理技能培训（4.2.5.2）70、全员质量与安全教育和培训（4.2。6.1）71、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）72、医疗技术准入与监督管理制度（6.1.2.1）73、医院开展法律法规教育（6.1.2.2）74、有卫生技术人员资格审核与技术准入规定。由具备法律资格的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（6.1.3.1）75、职能部门对发布的医疗信息、医疗广告进行监督管理（6.1.4.1）76、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范（6.1.5.1）77、体现院长负责制、集体决策、职工监督的相关资料（6.2.1.1,6.2.1.2）78、医院组织架构图（6.2.2.1）79、全院性工作制度与流程，各部门工作制度与流程（6.2.2.2）80、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制（6.2.2.3）81、多不门联席会议制度，定期召开会议并有记录（6.2.3.1）82、医院各级管理人员参加法律法规、管理知识与技能培训（6.2.4.1）83、医院运行与医疗业务指标数据收集，定期报告、定期分析、检查，改进管理工作（6.2.4.2）84、医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划（6.3.1.1）85、医院远期与中长期规划及年度计划（6.3.2.1）86、医院总体发展规划并经相关部门批准（6.3.3.1）87、医院建筑符合国家建设规划标准和消防规划（6.3.3.2）88、人事管理制度与程序（6.4.1.1）89、全员聘用制度与岗位管理制度（6.4.1.1）90、人力资源发展计划，人才梯队建设计划，人力资源配置原则与工作岗位配置方案，人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2）91、各级各科卫生技术人员配比合理（6.4.1.3）92、专业技术人员任职资格审核程序。专业技术人员任职资格档案资料（6.4.1.4）93、预案科两级人员紧急替代程序与方案（6.4.1.5）94、有卫生专业技术人员岗位职责及个人技术考评档案（6.4.2.1）95、外来短期工作人员的技术资质管理规定、规范与程序（6.4.2.2）96、直接从事诊疗工作的国内、外来访者的管理制度（6。4.2.2）97、新员工岗前培训制度、卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度（6.4.3.1）98、参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录（6.4.3.2）99、实施卫生专业技术人员继续教育制度（6.4.3.3）100、临床重点专科建设发展规划（6.4.4.1）101、职业安全防护应急预案；员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施；职业安全防护的教育培训；制定安全监测制度；员工的个人健康档案；高位岗位的个人安全监测记录档案（6.4.5.1）102、医德医分考评方案和量化标准；医德考评档案（6.7.1.1）103、各级各类医务人员和窗口服务人员的高危组织中有医德医风要求；有高危组织与行为规范的教育培训（6.7.1.2）104、医德医风建设、考评及奖惩制度（6.7.2.1）105、廉洁自律的工作规范和制度；重点高危、重点人员轮岗机制（6.7.3.1）106、医院文化建设方案或计划（6.7.4.1）107、有对员工医院价值取向的培训和教育（6。7.4.2）108、医院有“院务公开领导小组”、工作职责、工作制度与程序（6.10.1.1）109、院务公开的内容（6.10.1.2）110、向患者提供查询服务（6.10.1.3）111、医院信息公开方式（6.10.1.4）112、院务公开信息发布登记（6.10.2.1）113、员工积极参加院务公开；有院务公开的效果评价（6.10.3.1）114、定期收集院内、外对医院服务意见和建议制度（6.11.1.1）115、社会满意度测评指标体系（6.11.2.1）116、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1）