搜索
33条核心条款访谈2.3.4.2评审标准【条】2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。【款】2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(★)评价要点【C】1．医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2．有培训与教育，措施落实到位。3．职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。访谈要点【C】1．您知道医院对“八大重点病种”的急诊服务流程与服务时限有哪些明文规定？从哪些方面怎样支持？2．急诊服务体系中相关部门包括哪些？有哪些责任明确？3．请问作为急诊服务流程体系相关责任部门人员，您知晓您的履职要求吗？【B】1．您如何管理与协调各个相关科室的服务？2．有哪些培训与教育？措施怎样落实到位？3．职能部门怎样监管？对存在问题与缺陷有哪些改进措施？【A】您知道危重症患者来源与救治能力在本区域具有哪些明显优势？访谈科室医院领导、急诊科、门诊部及职能部门、各临床医技科室。访谈人员医院分管院领导，急诊科、门诊部及其职能部门人员，各临床医技科室医务人员。2.6.1.1评审标准【条】2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。【款】2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)评价要点【C】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。访谈要点【C】1．请问您知道哪些保障患者合法权益的相关制度？2．（提问患者）医务人员怎样尊重您的知情选择权利？怎样及时告诉您病情、诊断、医疗措施和医疗风险？为您提供不同的诊疗方案的选择吗？3．请问您知不知道患者的合法权益？尊重了吗？【B】1．请问您在病历中怎样体现授权委托和病情告知？2．请问职能部门怎样进行督导检查？【A】请问进行了哪些持续改进？访谈科室医院领导、医务科、临床医技科室及其相关职能部门。访谈人员医院分管院领导，医务科、各临床医技科室及其相关职能部门人员、医师、护士，患者和家属。2.7.1.1\评审标准评价要点【条】2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【款】2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(★)【C】1．设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。2．设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3．定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2．有配备完善的录音录像设施的投诉接待室。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1．每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2．职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。访谈要点【C】1．您知道在哪里设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等？2．哪个部门接待医疗纠纷投诉？有哪些登记记录？3．怎样对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试？怎样培训？有哪些奖罚措施？4．有哪些投诉管理相关制度及明确的处理流程？【B】1．如何实行“首诉负责制”？科室、职能部门有哪些处置投诉的职责？有哪些投诉协调处置机制？2．您知道投诉接待室需要配备哪些录音录像设施？3．有哪些职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反【A】1．多长时间召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会？各科科主任均应参加通报会吗？2．职能部门对提出持续改进措施有哪些成效评价的记录？5．有哪些明确的投诉处理时限并得到严格执行？馈有哪些改进措施？访谈科室医院领导、后勤服务部、医务科、护理部、各临床医技科室。访谈人员医院分管院领导，后勤服务部人员，医务科、护理部人员，各临床医技科室医务人员，患者和家属。3.1.2.1评审标准【条】3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【款】3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行。查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身评价要点【C】1．有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1．各科室对本科执行查对制度有监管。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。访谈要点【C】1．病人在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时需要完成哪些准备工作？2．患者身份识别方式应包括哪些范围？3．您知道哪些查对制度和流程？【B】您知道对“患者身份”查对、识别，医院、科室有哪些有关制度程序？在什么条件下都必须执行？【A】1．请问您的科室对本科执行查对制度怎样监管？2．请问您认为职能部门需要做些什么？访谈科室医院领导、医务科、护理部、院感办、输血科、药剂科、检验科、各临床医技科室。访谈人员医院分管院领导、相关职能部门人员、各临床医技科室医务人员、患者和家属。3.3.3.1评审标准标准【条】3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【款】3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)评价要点【C】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录：(1)第一步，麻醉实施前：三方按“手术安全核查表”依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(2)第二步，手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)第三步，患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4．手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1．制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2．手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。访谈要点【C】1．怎样进行手术安全核查与手术风险评估？有哪些制度与流程？2．您知道“三步安全核查”应该包括哪些内容？3．手术院感风险评估表应在何时填写？4．查看手术安全核查项目包括哪些？【B】1．在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，怎样确保正确部位、正确操作和正确病人？2．手术核查手术风险评估执行率多少？【A】请问对手术安全核查与手术风险评估应该怎么管理？由哪些部，门管理？访谈科室医院领导、主管职能部门、各临床手术科室。访谈人员医院分管院领导，主管职能部门、各临床手术科室等医护人员。3.4.2.1评审标准【条】3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。【款】3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵？话手卫生相关要求。(★)评价要点【C】1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合“C”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。访谈要点【C】1．请问您参加过哪些手卫生培训？有哪些内容？什么时候培训？2．有哪些手卫生相关要求的宣教、图示？3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达多少？【B】1．请问您认为职能部门需要做些什么？2．医务人员洗手正确率为多少？【A】请问您觉得怎样使医院的医务人员洗手正确率不断提高？访谈科室医院领导、院感办、各临床医技科室、手术室、儿科（新生儿科）。访谈人员医院分管院领导、全院员工。3.6.2.1评审标准【条】3.6.2建立“危急值”评价制度。【款】3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)评价要点【C】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。访谈要点【C】1．请问您部门的危急值项目有哪些？能确认吗？2．您知道危急值是如何记录的？如何复核？3．医师接获危急值报告后如何处置、记录？【B】信息系统如何识别、提示危急值？【A】请问对危急值有哪些网络监控功能？怎样保障危急值报告、处置及时、有效？访谈科室医院领导、医务科、护理部、信息科、各临床医技科室。访谈人员医院分管院领导，医务科、护理部、各临床医技科室医务人员。3.9.1.1评审标准【条】3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。【款】3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。(★)评价要点【C】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1．有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2．有指定部门向相关机构上报医疗安