等级医院评审科室自行培训考核内容

等级医院评审科室自行培训考核内容序号培训内容培训形式受培训人员授课老师授课时间备注1急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到标准，有考核记录，对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育记录。（第二章6）科室自行培训考核急诊科全体科室自行安排2014年2急诊医务人员熟知首诊负责制度并执行。（第二章7）科室自行培训考核急诊科医生科室自行安排2014年3急诊留观患者超过24—72h，分级查房制度与程序，相关医师知晓履职。（第二章8）科室自行培训考核急诊科医生科室自行安排2014年4双向转诊制度与流程，相关人员知晓。（第二章四2）科室自行培训全院医务人员各科室自行安排2014年5告知、知情同意制度，医务人员熟悉并按要求办（书面知情同意手续）。（第二章四3）科室自行培训全院医务人员各科室自行安排2014年6急诊会诊，专科（二级专业组）在30分钟内获得，相关科室人员知晓。（第二章11）科室自行培训全院医务人员各科室自行安排2014年7门诊突发事件预警信息，工作人员及时识别预警信息，并熟练掌握各种突发事件报告，处理流程。（第二章5）门诊部自行培训门诊全体医务人员门诊部自行安排2014年8急诊服务体系相关部门（包括急诊、专业科室、医技、药房、挂号、收款）各司其职，确保患者，及时、有效的救治，人员知晓履职要求。（第二章9）全院急诊相关科室自行培训全院急诊相关科室科室自行安排2014年9医疗质量关键环节，重点部门（急诊，手术室，ICU，产房，新生儿病房）人员知晓本岗位相关质量管理标准措施。（第四章1）科室自行培训重点部门科室自行安排2014年10对各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进行培训。（第四章3）科室自行培训临床科室科室自行安排2014年11管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。（第四章9）科室自行培训管理人员与临床科室科室自行安排2014年12医疗技术风险处置与损害处置预案，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。（第四章10）科室自行培训管理与医务人员科室自行安排2014年13手术、麻醉、腔镜诊疗等有创操作卫生技术人员授权管理制度与审批程序，相关人员知晓本部门，本岗位的管理要求，每2年再授权。（第四章11）科室自行培训相关科室科室自行安排2014年14相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（第四章五4）科室自行培训管理人员与临床医师科室自行安排2014年15定期手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓率、100%。（第四章六1）科室自行培训手术科室科室自行安排2014年16手术记录在术后24h内由主刀医师完成，（特殊情况下由一助书写，主刀签名），参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，相关人员知晓上述规定。（第四章六7）科室自行培训手术科室科室自行安排2014年17手术后标本病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行，相关人员知晓上述制度与流程。（第四章六8）科室自行培训手术、麻醉、病理科室科室自行安排2014年18术后患者管理相关制度与流程，对特殊治疗，抗菌药物和麻醉镇痛药品，按国家有关规定执行，相关人员知晓上述制度与流程。（第四章六9）科室自行培训外、妇、麻醉科室科室自行安排2014年19麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，定期对麻醉医师执业能力评价与再授科室自行麻醉科室科室自行2014权的制度，麻醉医师知晓率100%。（第四章七1）培训安排年20麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100%。（第四章七2)科室自行培训麻醉科室科室自行安排2014年21手术中用血的行管制度与流程，手术用血有严格的指征，麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估，相关人员知晓书中用血制度与流程。(第四章七6）科室自行培训外、妇、麻醉科室科室自行安排2014年22重症医学科各项规章制度，岗位职责和相关技术规范操作规程。有重症医学科收住患者的范围，转入，和转出的标准，流程有储备药品，一次性医用耗材管理和使用的规范与流程对上述培训，医务人员知晓履职要求（第四章八2）科室自行培训外科科室自行安排2014年23蒙中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范，培训，相关记录。（十1）科室自行培训中医科科室自行安排2014年24对药师进行定期的，有针对性药学技能培训。有发药差错扥及，报告的制度与程序并执行，定期进行差错预防。（十四，2）科室自行培训药剂科科室自行安排2014年25医师抗菌药物处方权限制度与程序，药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序，相关人员知晓。（十四3）科室自行培训各临床科室，药剂科科室自行安排2014年26药剂相关人员知晓本科室质量与安全质控指标要求（十四4）科室自行培训药剂科科室自行安排2014年27检验项目。设备、试剂管理符合现行法规及卫生行政部门标准要求，相关人员知晓。(十五1）科室自行培训检验科科室自行安排2014年28实验室安全管理制度和流程，开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓履职要求。（十五2）科室自行培训检验科科室自行安排2014年29实验室安全防护设施，根据不同工作性质，进行行业规范个人防护，对生物安全，防火防爆安全，化学安全等，进行人员培训。（十五3）科室自行培训检验科科室自行安排2014年30制定各种传染病职业暴露后应急预案，相关人员进行培训，知晓职业暴露应急科室自行检验科科室自行2014措施与处置流程。（十五5）培训安排年31化学危险品管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度及院知晓率大于等于95%。（十五6）科室自行培训检验科科室自行安排2014年32标本采集运输指南，标本接受拒绝标准与流程，对相关临床人员进行定期培训，（十五8）科室自行培训检验科科室自行安排2014年331.科室人员熟悉紧急意外抢救预案，流程，相关人员经过培训，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（十七1）科室自行培训医学影像科科室自行安排2014年34放射安全事件应急预案，辐射损伤的具体处置流程和规范。（十七3）科室自行培训医学影像科科室自行安排2014年35质量与安全培训教育计划。（十七4）科室自行培训医学影像科科室自行安排2014年36输血相容性检测的管理制度与程序，相关人员知晓本岗位职责（十八7）科室自行培训检验科科室自行安排2014年37消毒供应中心人员：有清洗、消毒及灭菌技术操作规范有清洗消毒及灭菌效果有效监测的程序、规范、判定标准（十九8）科室自行培训供应室科室自行安排2014年38对工作人员进行相关制度，规程培训（二十1）科室自行培训高压氧科科室自行安排2014年39有劲舱人员安全教育制度，相关人员知晓安全教育制度与教育内容。（二十2）科室自行培训高压氧科科室自行安排2014年40有控制氧浓度的制度与流程，相关人员知晓。（二十3）科室自行培训高压氧科科室自行安排2014年41制定紧急情况处理措施和方案，明确各相关人员职责，相关人员知晓履职要求。（二十4）科室自行培训高压氧科科室自行安排2014年42质量与安全培训计划。（二十5）科室自行培训高压氧科科室自行安排2014年43有病案工作制度，人员岗位职责，病案工作流程，工作人员知晓熟悉病案管理，科室自行信息科病科室自行2014相关法律、法规和规章。（二十三1）培训案管理人员安排年注：1单独准备一个笔记本培训上述内容2培训有时间，地点，讲课人员3科室有组织学习照片等级医院评审专家委员培训内容序号培训内容培训形式受培训人员培训老师培训时间备注1有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师，药师，护士均知晓。（十四1）现场培训全体医师，药师，护士于宏娥2入院、出院、转科、转院，科室设有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，进行培训。(第二章四1）现场培训临床人员王健3患者身份识别制度、方法、核对程序，人员知晓制度，流程并履职。（第三章1）现场培训临床医务人员王健4开具医嘱相关制度规范，只有在紧急情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。（第三章2）现场培训临床医务人员王健5危急值报告制度与流程，医生接获危急值后及时追踪与处置，人员知晓制度与流程。（第三章3)现场培训全体医务人员王健6手术前患者术前准备的相关制度。手术部位识别标示相关制度与流程。手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（第三章4）现场培训手术科室医务人员王健7有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，制度知晓率大于等于95%。（第三章7）现场培训全院医务人员李惠艳8防范医疗风险的相关教育与培训，有针对医疗风险防范制度、流程、规范、预案进行培训的计划并实施，重点科室培训率70%—95%。（第四章6）现场培训全院医务人员孙波9医院领导，各临床，医技管理小组人员，接受质量管理相关技能培训，掌握一种以上管理常用技术工具。（第四章7）现场培训相关人员孙波10开展院科两级质量与安全教育和培训，有记录。（第四章8）现场培训全院医务人员孙波11临床路径与单病科质量管理教育，培训与考核，抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。（第四章四1）现场培训临床科室张素玲试卷12有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（第四章五1）现场培训临床科室李惠艳13对患者病情评估与术前讨论制度进行培训。（第四章六2）现场培训外妇、麻醉科室李惠艳14患者手术知情同意制度与程序，对手术医师进行教育与培训（第四章六3）现场培训外妇麻醉科室李惠艳15重大手术报告审批制度与流程（需审批手术目录）进行教育，培训，相关医务人员知晓。（第四章六4）现场培训外妇、麻醉科室李惠艳16急诊手术管理相关制度与流程，对相关人员进行、培训，达到知晓。（第四章六5）现场培训外妇、麻醉科室李惠艳17手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度，规范，对相关人员培训，达到知晓率并执行（第四章六6）。现场培训外妇、麻醉科室于宏娥试卷18医务人员熟悉手术后常见并发症，手术后并发症的预防措施落实到位，知晓深静脉栓塞，肺栓塞的常规与措施。（第四章六10）现场培训外、妇科室李惠艳19非计划再次手术相关管理制度与流程，将此指标作为手术医师资格评价，再授权的重要依据，对临床手术科室医师与护士培训。（第四章六11）现场培训外、妇、麻醉科王健注：1培训有时间，（讲课时间按授课老师要求填写）地点，讲课人员室20有组织全院性输血相关法律，法规，规范，制度，培训记录，输血科，临床医护人员对输血，相关制度知晓率大于等于95%。(十八1）现场培训全体医疗人员王颖21输血不良反应处理规范，应急用血预案，用血申请流程，用血流程，输血管理流程采集血标本流程，培训、教育、有记录。（十八2）现场培训全体医疗人员王颖试卷22医院对输血适应症有严格管理规定，医务人员掌握相关规定，合理用血。(十八3）现场培训全体医疗人员王颖23紧急用血预案，应急措施，相关人员知晓，访谈急诊，手术室，产房等部门，证实紧急用血执行情况（重点夜间，节假日），与医院规定保持一致。（十八5）现场培训全体医疗人员王颖24医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状，对确定识别输血不良反应的标准和应急措施，培训教育，相关人员知晓。（十八6）现场培训全体医疗人员王颖试卷25输血治疗同意书签署，特殊情况下紧急输血有关规定与批准流程，医务人员知晓。（十八9）现场培训全体医疗人员王颖试卷26开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录，相关人员知晓抗菌药物分级使用原则病落实。（十九5）现场培训全体医护人员于宏娥试卷27有对医务人员进行消毒、隔离工作制度，相关知识，教育，培训。（十九7）现场培训全体医护人员董桂菊28医院感染暴发报告流程与处置预案，相关人员知晓率100%。（十九2）现场培训全体医护人员董桂菊29对临床医务人员和实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训，有相关人员多重耐药菌感染危险因素，流行病学，预防控制措施培训。（十九4）现场培训全体医护人员董桂菊30病例书写的相关培训与训练计划（二十三3）现场培训全体医师左艳茹2有学习培训照片3要求有试卷的认真答卷，当堂交给授课老师，由授课老师交给医务科