等级医院评审需要培训的内容

-1-等级医院评审需要培训的内容一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分），5个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。三、全院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6项。-2-章节评审条款需要培训的内容涉及科室分类及要求第一章医院功能任务四、应急管理1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略A定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力C医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。A、重大传染病归院感科B、重大自然灾害归保卫科1.院级安全知识与应急技能；有计划、培训、考核；五、临床医学教育及科研1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。科教科2院级乡医培训第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务B有提高转诊质量的相关培训和指导医保科3院级：预约与转诊制度流程二、门诊流程管理2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力C有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。医院办公室、医务科、护理部、设备科、总务科1.门诊门诊突发事件处理预案培训，门诊应急技能培训见全院心肺复苏培训-3-三、急诊绿色通道管理2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”C1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训计划并组织落实。B对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。A急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。医务科、科教科、护理部急诊急诊专业年度培训计划（理论与操作、各种设备）计划、培训、考核、再培训2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者C检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。医务科、科教科、护理部急诊分诊培训2.3.4.2（★）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位B有培训与教育，措施落实到位。医务科、科教科、护理部急诊重点病种的急诊服务流程与服务时限2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能C1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。医务科、科教科、护理部见2.3.1.3条款-4-2.3.6.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录C对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。医务科急诊规章制度培训四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者B有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科、护理部4.全院住院服务流程培训六、保障患者合法权益2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循C对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。医务科5.全院医护加强医患沟通，维护患者知情权利七、投诉管理2.7.1.1（★）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人C定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科6.全院医疗安全法律法规、医院投诉管理办法培训2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录C对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。医务科7.全院医疗纠纷防范及处理培训八、就诊环境管理2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效C开展相关的培训与教育宣传科8.全院创建平安医院培训第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2.1（★）医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求C对员工提供手卫生培训医务科9.全院手卫生培训-5-九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1（★）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程C有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务科10.全院不良事件报告制度第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人A院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。办公室、人事科二、医疗质量管理与持续改进4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度C有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。医务科11.全院核心制度培训科室工作制度及岗位职责培训4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南C对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。医务科科室诊疗规范及指南培训4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核C1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。B落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。医务科、科教科12.全院医护三基培训计划、培训制度临床科室三基培训4.2.4.2落实患者安全目标C组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。医务科13.全院患者安全目标培训-6-4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训C1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。B对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。A对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。医务科、科教科14.全院医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案培训计划、患者安全典型案例重点科室医疗风险防范培训4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作C医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。办公室15.医院院领导与职能部门管理人员质量管理培训4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作C各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。办公室、医务科、科教科16.全院各临床、医技科室主任及质控员质量管理相关技能培训-7-4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训C1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。B定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。A培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。办公室、人事科、医务科、科教科17全院人员质量与安全培训有计划、有培训，有记录四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训C对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。医务科18、全院相关科室临床路径与单病种质量管理教育、培训五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断C有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。医务科、科教科19全院医护病情评估培训4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为C对医务人员进行相关培训与教育。医务科、科教科20全院培训药物临床应用指南、临床路径4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物C实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。药剂科、科教科、医务科21全院培训规范使用与管理抗菌药物4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理C进行质量与安全管理培训与教育办公室科室质量与安全管理培训4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价C将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。医务科、病案室22全院医师病历书写基本规范培训-8-六、手术治疗管理与持续改进4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度C对相关岗位人员进行培训。医务科23全院手术科室病情评估与术前讨论制度培训4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。医务科24全院手术科室手术前履行知情同意培训4.6.4.1有重大手术报告审批制度C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。医务科25全院手术科室重大手术报告审批制度培训4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全C对相关人员进行教育与培训。医务科26全院手术科室急诊手术管理措施培训4.6.5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度C对相关人员进行培训。药剂科、医务科27全院手术科室外科手术预防性抗菌药物临床应用培训4.6.8.1有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录C进行质量与安全管理培训与教育。办公室科室质量与安全管理培训4.6.8.3（★）有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系C对临床手术科室医师与护士培训。医务科、护理部28全院手术科室医护人员非计划再次手术制度与流程培训七、麻醉管理与持续改进4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育C1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。医务科、麻醉科29全院麻醉医师专业理论培训技能培训心肺复苏高级教程培训-9-4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测B对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。医务科、麻醉