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第十二章心血管系统（50分）第一节心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）和肺动脉高压。☞记忆：后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。（3）前负荷（容量负荷）增加1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。☞记忆：关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。（二）心功能分级（难点）1、Killip分级（用于急性心梗）：记忆：有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】NYHA分级记忆：1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）症状：主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。临床表现：3大临床表现1)●呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→端坐呼吸→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。①●劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)两肺底湿啰音和喘鸣音：①两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音；心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音（P2）亢进；③舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）注：心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。●高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）2、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全（1）症状：主要是体循环淤血的表现。消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：①肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；②下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）；③右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃肠道。鉴别：体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：右心衰体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：左心衰3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）。☞正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（三）治疗（必考内容、难点）1、●首先控制感染。2、药物治疗（●先利尿后强心）（1）利尿剂：首选①噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。②速尿：降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。③螺内酯（安体舒通）：保钾利尿，故高钾禁用。（2）血管扩张剂：1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。适应症：①高血压引起的急性左心衰②晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷。初始滴速为10ug/min微克3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。4）ACEI（普利家族）：ACEI类适应症：1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚（左心室）；3、慢性心衰患者。禁忌症：低血压；双肾动脉狭窄；无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L）；血钾5.5mmol/L；妊娠哺乳期妇女。记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。记忆歌诀：二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）●（3）正性肌力药：（洋地黄类）重点、难点、考点1）适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律①●心衰+房颤=洋地黄（西地兰）；②●心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。2）禁忌症：（每年必考1分）①预激合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。记忆歌诀：肥厚肺心二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该低钾率缓也不该3）洋地黄中毒：（必考点、死记）①心律失常最常见的心电图表现：●室早，其中室早二联率最常见快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性②胃肠道反应：●厌食是最早表现③中枢神经系统症状：●黄视、绿视④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变（注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药）4）中毒处理：①立即停用洋地黄；②快速心律失常者：血钾不低：●利多卡因（室性心动过速）●苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；血钾低：静脉补钾；③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；④●严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂（5）β阻滞剂：美托洛尔（洛尔家族）①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。②副作用及禁忌症：●抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔；●诱发哮喘：支气管哮喘禁用。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。三、急性心力衰竭（●只考急性左心衰）：由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）1、临床表现：咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧（10～20ml/min纯氧吸入）。（3）吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完（也是主要方法）。（5）应用血管扩张剂：◆硝普钠：高血压引起的急性左心衰（常考点）；用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。（6）急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用西地兰适应症：心衰加房颤；心衰加伴有心脏扩大。（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆歌诀：端坐吸氧（10～20ml/min）腿下垂，强心（洋地黄）利尿（呋塞米20～40mg）打吗啡（吗啡3～5mg）扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）。记住：心衰+高血压=硝普钠（考点）第二节心律失常（了解）心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。一．病态窦房结综合征（SSS）：病窦=头晕、晕厥+心率＜50次1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓－心动过速综合征（快慢综合征）：窦速和房性心律失常交替出现。（考点：心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二．●窦性心动过速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。1.如果病情严重者用β受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三．窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四.房型期前收缩（房早）：特点：有提前出现的P波。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理，频发的需要治疗。五.室早：心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒。记忆歌诀:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1）没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2）（考点）心肌梗死并室早或室速、室颤，治疗都首选利多卡因。如果没有选胺碘酮、普罗帕酮3）如果并发血流动力学障碍用电复律。六．阵发性室上速（室上速）:发生在窦房结部位的心动过速为窦速室上速的特点：1)没有诱因；2)室上速的三大体征：心动过速●突发突止（通常由一个房早突发）；第一心音强度恒定；心室率绝对规则。3)心电图改变：�室上速的心率规则在：170-190.（注：做题时，只要题干出现●心率在170-190的范围，不超过200，就可以诊断为室上速）‚QRS波群规则，如果QRS波群不规则（宽大畸形）则为室内差异性传导或束支传导阻滞。ƒ●逆行P波：II、III、aVF导联