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1第一篇质量管理考核体系二、质量管理考核制度为了加强医院的科学管理，保证各项质量目标的实现，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规及各项规章制度，严格履行岗位职责，做到层级管理清晰，责、权明确，医院管理有章、活动有序、严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。根据医院具体实际，特制订院科两级管理考核制度，医院实行质量管理委员会负责制，科室实行科主任负责制。3、每月25日前，护理部需完成20份门诊患者满意度调查问卷、每个住院科室各20份住院患者满意度调查问卷；医院办公室需完成每个相关科室各10份医技、行后配合临床满意度调查问卷，并于30日前对调查结果进行汇总分析。4、科主任、护士长以此内容对本科室科员进行考核，并在科室内部有考核记录，此考核结果体现在二次分配中。8、考核结果直接跟绩效挂钩，医院办公室于每月15日前汇总考核扣分结果并提交财务科，由财务科执行100元/分的扣罚，直接从当月绩效中扣除，能明确责任人的由责任人承担，否则由科室平摊。2第二篇质量管理考核标准三、病历质量管理考核标准考核内容评分标准扣分分值1、病案首页1.1各项目填写完整、正确、规范▲医疗信息未填写(指空白首页)乙级▲传染病漏报乙级▲血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误乙级主要诊断选择错误4无科主任、主（副主）任医师签字1药物过敏未填写1有病理诊断报告，病理诊断未填写1不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)0.2/项2、入院记录2.1入院记录由经治医师（执业医师）书写★无入院记录或无执业医师签字的入院记录丙级2.2在病人入院后24小时内完成★入院记录未在患者入院后24小时内完成丙级3、一般项目3.1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范1/项4、主诉4.1主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间▲缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级4.2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字1未导出第一诊断24.3主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的25、现病史5.1现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况▲缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级5.2主诉与现病史相符主诉与现病史不符55.3起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因15.4主要症状、体征的部位、时间、部位、时间、性质、程度及伴随病情描1/项3性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述述不清楚5.5有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征15.6疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述2/项5.7一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.55.8经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确25.9其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分6、既往史6.1既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病1/项6.2手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项6.3药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致16.4其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分7、个人史7.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏17.2婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项7.3其他：如新生儿、婴儿、胎儿、围产期情况、喂养史、发育史等有其他欠缺或描述不准确酌情扣分8、家族史8.1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员18.2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况？1/项9、体格检查9.1项目齐全，填写完整、正确▲缺体格检查或体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项1/项9.2与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项49.3专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项9.4其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分10、辅助检查10.1与本次疾病相关的主要检查必须有检查结果报告并录入“诊疗经过”，外院检查必须有检查结果报告单，附在病历中；医保农合病人做大型医疗设备检查必须有申请单无辅助检查结果报告或虽有报告但未记录或记录有缺陷，或无大型医疗设备检查申请111、诊断11.1初步诊断疾病名称规范、主次排列有序★无初步诊断（入院诊断）或诊断错误丙级★主要疾病漏诊、主次排列错误丙级初步诊断书写不规范：如以症状或体征待查代替诊断等111.2有医师签名缺执业医师签名212、首次病程记录12.1首次病程记录由经治或值班医师在患者人院后8小时内完成★首次病程记录未在患者人院后8小时内完成丙级12.2将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强▲无病例特点乙级照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼212.3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论▲缺诊断依据、拟诊讨论、或鉴别诊断乙级未分析讨论或分析讨论不够412.4针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路缺诊疗计划5诊疗计划用套话、无针对性、不具体212.5中医症状及理论方药保持一致中医症状与理法方药不一致513、上级医师首次查房记录13.1上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成▲上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成乙级上级医师查房后未签字113.2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现113.3记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似35诊疗计划和具体医嘱13.4上级医师查房需对方剂药物进行分析未分析方剂药物114、日常上级医师查房记录14.1按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次14.2主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次14.3按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见▲疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录乙级一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见（扣查房医师）2/次15、日常病程记录15.1需记录舌脉及相关症状无舌脉及相关症状记录1/次15.2记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次15.3按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定时间记录病程记录者3/次15.4记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录1/次15.5记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次15.6记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次15.7普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成▲无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成乙级15.8会诊记录单填写应完整并记录会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次6会诊申请理由及目的15.9病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次15.10发现非本专科情况有处理并记录，有困难时及时请相应专科医师会诊并记录发现非本专科情况无处理及记录，有困难时未及时请相应专科医师会诊并记录3/次15.11有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成▲无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成乙级15.12严格执行诊疗规范及技术准入制度，特殊或有创诊疗措施按相关规定有上级医师审批和相应病程记录特殊或有创诊疗措施未按相关规定有上级医师审批和相应病程记录2/次15.13有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作时间、过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作时间、过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名215.14已输血病例中应有输血前经血传播性疾病（9项）检查报告单或化验结果记录★已输血病例中无经血传播性疾病输血前9项检查报告单或化验结果记录丙级15.15输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷115.16抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成▲抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成乙级15.17抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致★无死亡抢救记录（放弃抢救除外）丙级抢救记录有缺陷2/项▲开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致乙级15.18交、接班记录、转科记录在交接班、转科后24小时内完成▲无交、接班记录、转科记录或未在规定时间内完成乙级▲交班与接班记录，转出与转入记录雷同乙级15.19出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录215.20住院超过30天有阶段小结▲住院超过30天无有阶段小结乙级15.21其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分716、围手术期记录16.1术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等▲无术前小结乙级术前小结缺项、漏项等216.2择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录▲择期中等以上手术无术前讨论记录乙级16.3应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录316.4有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录216.5有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录，并需麻醉师签字无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录或无麻醉师签字2/项16.6应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录216.7手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况▲无手术记录或未在患者术后24小时内完成乙级缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字516.8麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成并签字★无麻醉记录丙级无麻醉师签字216.9术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、手术离体组织情况（含去向）、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项16.10应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录216.11植入体内的人工材料条形码粘贴于病历中★植入体内的人工材料条形码粘未贴于病历中丙级16.12手术安全核查表填写完整，规范★缺手术安全核查表丙级无医师签字2手术安全核查表填写不完整，欠规范或评估错误1/项816.13手术风险评估表填写完整，规范▲未填写手术风险评估表乙级无医师签