类风湿关节炎.

（Rheumatoidarthritis）李学义西京医院临床免疫学教研室E-mail:[e-mail]爱拼才会赢……..类风湿关节炎(RheumatoidArthritis，RA)一、概况二、病因及发病机制三、病理特点四、临床表现五、实验室及辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、预后及展望一、类风湿关节炎概述6%世界人口风湿病发病率3年内70%关节破坏RA、AS第二大致残病因早期诊断、早期治疗及功能锻炼异常重要0123400.512346816Type1Type2Type3ClinicalCourseofRASeverityofArthritisType1=Self-limited—5%to20%Type2=Minimallyprogressive—5%to20%Type3=Progressive—60%系统性、异质性自身免疫病对称性、多关节滑膜炎，慢性、进行性、侵蚀性关节炎软骨和骨组织破坏，关节功能障碍我国患病率0.32%～0.36%女性多发，30~50岁类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA)是以血管炎和关节滑膜炎症为病理特征，以对称性、进行性及侵蚀性的多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病（AutoimmuneDiseases，AID)单卵双生子共患率12%~30%双卵孪生子共患率4%HLA-DR4单倍型(HLA-DRB1*0401，*0404,0405)多基因:NON-MHC,TNFgene,IL-1基因specificgeneticpolymorphismsorcombinationsofgeneticfactors(一)遗传易感性(Geneticsusceptibility)感染:活化T细胞和巨噬细胞-释放细胞因子活化B细胞--自身抗体，产生致炎因子分子模拟pathogenicimmuneandinflammatoryresponsestriggeredbyinfectiousagents（二）环境因素体液免疫学说细胞免疫占主导地位学说固有免疫及成纤维样滑膜细胞（不依赖T细胞途径）B细胞的作用得到重视autoimmunitydirectedagainstcomponentsofsynoviumandcartilage,mediatedeitherbypathogenicautoantibodiesorbyautoreactiveTcells（三）免疫异常APCT细胞抗原特异性免疫应答产生炎症性细胞因子诱导TNF-α活化B细胞巨噬细胞B细胞在RA发病中的作用18•滑膜炎•血管炎炎细胞浸润，滑膜细胞增生，滑膜水肿、肥厚，血管翳形成-骨破坏关节囊关节液骨关节软骨骨破坏软骨破坏关节囊肿胀细胞因子Synoviumhyperplasia、invasionanderosionofcartilageandboneinRANormalkneejointEarlyRAEstablishedRA滑膜炎血管炎•对称性•多关节炎•手关节炎关节表现•多系统受累•致死主要原因•异质性关节外表现滑膜炎血管炎类风湿关节炎关节表现慢性、进行性、侵蚀性(chronic,progressiveerosiveness)•骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节类风湿关节炎关节表现类风湿关节炎关节表现类风湿关节炎关节表现寰枢关节颞颌关节肩髋关节类风湿关节炎关节表现红肿热痛---僵肿畸痛Morningstiffnessswanneck天鹅颈样畸形纽扣花畸形锤样畸形天鹅颈样畸形纽扣花畸形锤样畸形尺侧偏斜类风湿关节炎关节外表现类风湿结节（rheumatoidnode)类风湿关节炎关节外表现肺间质纤维化血液系统受累(Blood)贫血（正细胞、正色素）血小板增多高嗜酸性粒细胞血症重症，RF阳性者淋巴结肿大Felty综合征神经系统受累(Neuromuscularinvolvement)神经受压正中神经、尺神经腕管综合症受压神经病变与滑膜炎的严重程度相关其他肾脏：肾小球肾炎、肾小管间质肾炎肾脏淀粉样变胃肠道：多与服用药物有关，很少由RA直接引起继发性干燥综合征发生率约30-40％，各个时期均可出现成人Still病（AdultonsetStill’sdisease)发热、皮疹、关节疼痛、白细胞升高除外感染、结核、肿瘤等Felty综合症(Feltysyndrome)类风湿关节炎特殊类型类风湿关节炎特殊类型缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症（Syndromeofremittingseronegativesymmetricsyndromewithpittingedema,RS3PE)老年人、对称性多关节炎伴凹陷性水肿、无侵蚀激素有效反复型风湿症（Palindromicrheumatism)老年多发，间歇发作，自行缓解、无全身症状类风湿关节炎临床表现小结五、RA辅助检查-实验室特点类风湿因子（RheumatoidFactor,RF）RF在各种疾病中的阳性率SS(sjogren’ssyndrome)90%Cryoglobulinemia＞90%RA50-80%JRA20%AS(Ankylosingspondylitis)＜15%SLE40%SSc20-40%PM/DM5-10%结核病、病毒性肝炎\肝硬化、结节病等,约5%的正常人群抗环胍氨酸肽抗体(抗CCP抗体）特异性＞90%敏感性60％～70%RA早期出现发病前15年可出现与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关RA特异性自身抗体五、RA辅助检查-影像学早期磁共振B超中晚期X线CTRA影像学表现早期RA中期晚期RA影像学表现2019/12/18Ostergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-rayRA的诊断症状体征血清学及放射学DiagnosisandDifferentialDiagnosis手足小关节受累对RA诊断至关重要滑膜炎除外其他疾病1987年修订的RA诊断标准----不利于早期诊断1、晨僵:至少1小时(≥6周)2、多关节炎:14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3、手关节炎:腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周)4、对称性关节炎(≥6周)5、皮下结节：6、X线:手和腕关节的X线改变7、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率5%)*具备4条或4条以上诊断的敏感性94%，特异性89%53临床病例（一）ESR26mm/h，RF23(临界)，CCP16(5),ANA1:80，CRP17(normal5)手足关节X线无异常，MRI:腕关节肿胀她不符合ACR87年诊断标准:只有3周症状1.晨僵1小时2.关节炎3/14关节区3.手关节炎4.对称性关节炎5.类风湿结节6.血清类风湿因子阳性7.放射学改变Mustbepresent6wks她能否诊断RA？受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2010年RA诊断标准1.去除对称性,晨僵和类风湿结节.2.增加ESR、CRP炎性指标3.强调了抗CCP抗体在诊断中作用.4.考虑了受累关节类型,强调小关节和MTP关节新标准有何不同特点?OurcasemeetscriteriaforadiagnosisofRATotalscore72010年ACR/EULAR新标准类风湿关节炎鉴别诊断Heberdn’snodeBouchard’snodeRA病情活动度的评定及评价临床判定活动性指标肿胀关节数压痛关节数ESR\CRP判定RA骨侵蚀进展、预后不良指征肿胀、压痛关节数多CRP和ESR高RF和抗CCP抗体滴度高早期发现影像学侵蚀灶女性疾病活动水平:DAS282.6≥2.6to≤3.63.6to≤5.55.5缓解低度活动中度活动高度活动临床病例（二）Management一般治疗•休息制动•功能锻炼药物治疗•NSAIDs•DMARDs•激素•植物药外科治疗•滑膜切除•关节置换Treatingrheumatoidarthritistotarget（一）治疗目标①早期诊断、早期治疗，早期功能锻炼早期使用改善病情抗风湿药（DMARDs）联合应用DMARDs以降低疾病活动度，达到临床缓解为目标个体化的治疗方案以疾病活动度为依据,及时调整治疗方案（二）治疗原则（Treatingtotarget）残疾---保护关节功能炎症导致关节功能障碍疾病活动导致关节破坏疾病活动和关节破坏与残疾有关病情活动关节破坏（三）治疗目标治疗目标是：临床缓解或疾病低活动度（四）治疗药物•雷公藤•白芍总苷•泼尼松•泼尼松龙•细胞毒•免疫抑制剂•生物制剂•非选择性•选择性COX-2NSAIDsDMARDs植物药激素NSAIDs：抗炎、镇痛和解热不能改变RA的自然病程不能阻止关节损伤短期应用避免不同NSAIDs联合使用避免NSAIDs同时与激素服用注意胃肠道副反应、心血管副作用非甾体类抗炎药（NSAIDs)（Non-steroidalanti-inflammatorydrug）COX-2非选择性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸（扶他林、英太青、迪克乐克），美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮COX-2选择性抑制剂：COX-2特异性抑制剂：塞来昔布（西乐葆)安康信（依托考昔）常用非甾体类抗炎药（NSAIDs)甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）RA治疗核心药物，联合其他药物来氟米特（Leflunomide，LEF）柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）硫酸羟氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）环孢素A（Cyclosporine，CsA）硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA)改变病情抗风湿药（DMARDs)（Disease-modifyinganti-rheumaticdrug）抗炎作用强，起效快，小剂量(泼尼松＜10mg/d)短期应用对合适病例效果好具有DMARDs作用局部应用关节外表现、血管炎可大剂量(30-40mg/d)糖皮质激素抗TNFα抑制剂:依那西普(Etanercept)英夫利西(Infliximab)阿达木单抗(Adalumimab)抗CD20单抗(利妥昔，Rituximab)CTLA4-Ig融合蛋白(阿巴西普，Abatacept)IL-6单抗(Tocilizumab)IL-1抑制剂(阿那白滞素，Anakinra)受体拮抗剂生物制剂生物制剂应用原则判断预后的指标关节受累急性反应物血清标志物差好小结小结思考题RA关节受累的特点是什么？对RA诊断及病情变化有意义的实验室检查有哪些？如何诊断RA?RA的治疗目的、原则及主要药物有哪些？