类风湿关节炎的诊断

类风湿关节炎的诊断曹志红摘要：类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。可累及大小关节，以手足小关节受累及为主，发病两年内就可出现不可逆的骨关节破坏，使患者出现骨和软骨的破坏和侵蚀，关节畸形，是一种致残率较高的疾病。及早的诊断，及早的治疗可有效减少致残。因此，及时准确的对类风湿性关节炎做出诊断有重大意义。本文将介绍包括临床症状、血清检验、x影像、核磁共振和超声波等多种检查手段以及各自的利弊。同时，会介绍与其他类似疾病的区别。关键词:类风湿关节炎（RA）;诊断；检查类风湿关节炎是一种常见的以关节滑膜增生及软破坏引起的慢性炎性反应为主要特征的自身免疫性疾病，其病理表现为滑膜炎，可侵及下层的软骨和骨成关节破坏狭窄甚至强直，最终导致关节破坏。但类风湿关节炎早期症状非常轻微或可逐渐消退，以至于不易被医生发现。随着人们对RA的重视，类风湿关节炎的诊断取得了很大进展，检查的方法也很多样，但每种方法都有各自的优势和不足。一、类风湿关节炎早期的临床表现:类风湿关节炎(RA)最显著的临床表现为慢性滑膜炎，多有疲劳、弥漫性关节疼痛、小关节僵硬、肿胀或特殊关节的肿胀僵硬、活动度下降等症状。随着病情的发展，关节肿胀及局限性的压痛等症状出现。“晨僵”为类风湿关节炎早期的特殊症状。较长时间静止不动后，关节及其周围出现僵硬感，至少持续1h以上，病程6周以上。可以此作为诊断资料参考。类风湿性关节炎一般从指、趾、腕等小关节开始，因此，挤压指掌关节、跖趾关节观察是否产生疼痛是一个简便快捷的方法。最好的检法是通过改变关节受压情况观察关节的反应。一个手指放在关节上方，一个放在下方，另外手指各放在关节一侧。前后方向改变关节的压力感觉滑膜增厚情况；随着病情进展，关节的屈曲活动受限，手指活动迟钝，关节韧带松弛，手部肌肉开始萎缩，手部力量有所丧失；早期腕关节受累表现为腕背部轻度肿胀，过伸过屈被动活动腕关节出现剧烈疼痛。肘关节受累表现为伸肘活动受限，关节间隙侧方肿胀。踝关节受累通常表现为前方肿胀，关节外形改变，关节屈伸活动时疼痛。膝关节受累通常现为髌上囊中等量渗出，关节前方皮温增高，屈曲活动受限。二、类风湿关节炎的血清检验：1、类风湿因子（RF）的检验在RA在现行的类风湿关节炎诊断标准的血清学指标中，类风湿因子（RF）为主要判断依据。RF作为诊断依据有一定的敏感性（85.3%），但特异性较低(83.3%)。研究显示，RF可见于70％～80％的RA患者，是RA患者血清中见的自身抗体。但仍有20%-30%RA患者RF表现为阴性。而在其他结缔组织的自身免疫病中如系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病节炎和进行性全身性硬化症及一些非结缔组织病如感染(结节性多动脉炎、慢性肝炎、结核以及气管炎、慢性支气管炎)、肝硬化、肿瘤等疾病患者以及少数正常人体内尤其是老年人中RA也可表现为阳性。且RF检查结果受诸多因素影响如生活习惯、年龄等的影响。2、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体的检验研究表明，抗CCP抗体也是RA的一个高特异指标，并已成国内外RA诊断的新热点。抗CCP抗体在类风湿关节炎的早期就可出现，常在RA患者出现明显的关节损伤之前被检测出RA早期诊断的标志物，是RA早期诊断较好的指标。CCP的特异性可达到96.8%。所以CCP可作为诊断RA的重要指标，尤其在早期RA的诊断中有重要意义。但CCP的敏感性较低，为73.6%，会导致很多疾病的漏诊。3、另外。IGG、C3、C4抗体也可作为RA的诊断依据三、X影像在类风湿关节炎中的诊断X射线在RA的诊断中有一定意义。X射线可检测出中、晚期RA患者的骨腐蚀情况，但x线片对早期RA骨性诊断不甚敏感，无法发现早期手腕关节的滑膜炎、关节周围炎性渗出及早期骨破坏，限制了其在RA早期诊断中的价值及应用。四、超声波在类风湿关节炎中的诊断RA患者最先出现病症的部位在于腕关节，其病理特点多以受累关节的滑膜炎、腱鞘炎、关节积液以及不同程度的骨腐蚀。高频超声波应用彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图技术检测关节滑膜的血流特点可以对软组织进行良好的对比，同时可以清楚地分辨关节内各种软组织结构特点，在关节病变评价方面具有较高的灵敏度和特异度。超声波可以发现早期手腕关节的滑膜炎、关节周围炎性渗出及早期骨破坏。手腕部超声检查能较好地显示RA患者的病理改变，较血清RF水平检测和X线片检测更为敏感，可以提高临床RA患者病变检出率，促进其早期诊断及合理治疗。但对于骨侵蚀已较为明显的中、晚期RA患者而言，超声检测骨侵蚀并不比x线片优越。五、类风湿性关节炎与其他疾病的区别1、与糜烂性骨关节病区别：诊断类风湿关节炎应排除糜烂性骨关节病。糜烂性骨关节炎一般不累及腕关节，而类风湿关节炎则相反，腕关节为其最易侵犯的关节之一。另外，糜烂性骨关节病红细胞沉降率一般都正常，不存在类风湿因子，它不是一种全身性疾病2、与系统性红斑狼疮区别：红斑狼疮多发生于年轻女性，患者面部常出现蝶形红斑。系统性红斑狼疮能产生关节肿胀与类风湿关节炎相似的体质症状。鉴别红斑狼疮最主要的方法是做抗核抗体等血清学试验，有系统性红斑狼疮的异性抗体抗Sm抗体及活动期抗体ds—DNA抗体等，系统红斑狼疮较易确诊若只有抗核抗体阳性，则可能为类风湿关节炎，也可能为红斑狼疮，因为约有30％的类风湿关节炎患者有低效价的抗核抗体，尚需做进一步的检查。六：结语对于类风湿性关节炎，目前还没有根治的办法，但早发现，早诊断，早治疗可以有效减少致残，减少病人的痛苦,提高病人的生活质量。临床表现，血清检验和影像对类风湿关节炎的诊断各有利弊。根据实际情况选择最合理，最全面的诊断方法尽早的确诊对关节炎的治疗有重大意义。参考文献[1]贺宪伟.类风湿关节炎的治疗[J].世界最新医学信息文摘2013，13（3）:98[2]范荣，王新云.类风湿关节炎的研究进展[J].医学综述2014（6）2O（11）:2014-2016[3]葛艳玲，宋慧，赵育靖.单独检测抗环瓜氨酸肽抗体以诊断类风湿关节[J].2014,18（1）:94-97[4]韩淑花.类风湿因子阳性不等于类风湿关节炎2014，30(22):38[5]李艳，孙家祥.95例类风湿关节炎患者血清抗CCP抗体及RF检测分析[J]吉林医学2014（3），35（8）：1573-1575[6]严永智，宾利，钱靖琳.抗CCP、RF、IGG、C3、C4在类风湿关节炎诊断中的意义[J].实用医学杂志，2010,26（15）：2835-2836[7]宋海霞，王全师.高频超声在类风湿性关节炎腕关节早期病变中的诊断价值[J]重庆医学2014（3），43(7):809-811[8]贾淑芳，周琳瑶，裴莉等.探讨抗CCP抗体在类风湿关节炎诊断中的临床价值[J].ChinJI。abDiagn，2014(3),18(3):420-422[9]陈丹,李永吉,王晓冰.类风湿关节炎治疗的超声和临床评估[J].温州医科大学学报[J].2014(6),44(6):431-434[10]吴炜戎，江东霖，罗政.广州社区风湿病诊治状况及影响因素分析冰[J].社区医学杂志2014(3),12(6):86[][][][][][][][][][][][]一、参考文献的类型参考文献（即引文出处）的类型以单字母方式标识，具体如下：M——专著C——论文集N——报纸文章J——期刊文章D——学位论文R——报告对于不属于上述的文献类型，采用字母“Z”标识。对于英文参考文献，还应注意以下两点：①作者姓名采用“姓在前名在后”原则，具体格式是：姓，名字的首字母.如：MalcolmRichardCowley应为：Cowley,M.R.，如果有两位作者，第一位作者方式不变，&之后第二位作者名字的首字母放在前面，姓放在后面，如：FrankNorris与IrvingGordon应为：Norris,F.&I.Gordon.；②书名、报刊名使用斜体字，如：MasteringEnglishLiterature，EnglishWeekly。二、参考文献的格式及举例1.期刊类【格式】[序号]作者.篇名[J].刊名，出版年份，卷号（期号）：起止页码.【举例】[1]王海粟.浅议会计信息披露模式[J].财政研究，2004,21(1)：56-58.[2]夏鲁惠.高等学校毕业论文教学情况调研报告[J].高等理科教育，2004(1):46-52.[3]Heider,E.R.&D.C.Oliver.Thestructureofcolorspaceinnamingandmemoryoftwolanguages[J].ForeignLanguageTeachingandResearch,1999,(3):62–67.2.专著类【格式】[序号]作者.书名[M].出版地：出版社，出版年份：起止页码.【举例】[4]葛家澍，林志军.现代西方财务会计理论[M].厦门：厦门大学出版社，2001：42.[5]Gill,R.MasteringEnglishLiterature[M].London:Macmillan,1985:42-45.3.报纸类【格式】[序号]作者.篇名[N].报纸名，出版日期（版次）.【举例】[6]李大伦.经济全球化的重要性[N].光明日报，1998-12-27(3).[7]French,W.BetweenSilences:AVoicefromChina[N].AtlanticWeekly,1987-8-15(33).4.论文集【格式】[序号]作者.篇名[C].出版地：出版者，出版年份：起始页码.【举例】[8]伍蠡甫.西方文论选[C].上海：上海译文出版社，1979：12-17.[9]Spivak,G.“CantheSubalternSpeak?”[A].InC.Nelson&L.Grossberg(eds.).VictoryinLimbo:Imigism[C].Urbana:UniversityofIllinoisPress,1988,pp.271-313.[10]Almarza,G.G.Studentforeignlanguageteacher’sknowledgegrowth[A].InD.FreemanandJ.C.Richards(eds.).TeacherLearninginLanguageTeaching[C].NewYork:CambridgeUniversityPress.1996.pp.50-78.5.学位论文【格式】[序号]作者.篇名[D].出版地：保存者，出版年份：起始页码.【举例】[11]张筑生.微分半动力系统的不变集[D].北京：北京大学数学系数学研究所,1983：1-7.6.研究报告【格式】[序号]作者.篇名[R].出版地：出版者，出版年份：起始页码.【举例】[12]冯西桥.核反应堆压力管道与压力容器的LBB分析[R].北京：清华大学核能技术设计研究院,1997：9-10.7.条例【格式】[序号]颁布单位.条例名称.发布日期【举例】[15]中华人民共和国科学技术委员会.科学技术期刊[][][]