类风湿性关节炎

诊断标准类风湿是免疫系统疾病，是由于人体自身免疫系统紊乱所导致，患病初期是治疗的最佳时期，但很多早期患者在诊断确诊时存在很大的误诊性，所以导致错过最佳时期的治疗，胡泽民中医类风湿病医院主任胡泽民为大家讲解类风湿诊断的标准。美国风湿病学会在1987年制定的标准：1：晨僵，持续至少1小时。2：有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀(关节炎)。3：掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周。4：对称性肿胀(关节炎)，即身体两侧相同关节同时或先后发病。5：皮下类风湿结节。6：X线片显示手和(或)腕关节软骨面呈糜烂样和(或)关节周围骨质稀疏改变。7：类风湿因子阳性。备注：以上1~4条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。特点类风湿关节炎的特点是什么？类风湿性关节炎我们又称它为类风湿，随着科技医疗的发展，人们对类风湿性关节炎也认识越来越多，它是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。疼痛起来别具特色。类风湿性关节炎疼痛有哪些特点呢：类风湿性关节炎疼痛具有转移性，在早期无肿胀时关节疼痛转移间期短，出现关节肿胀后经1-3个月可转移到其他关节，转移后，该关节肿痛症状减轻。类风湿性关节炎疼痛转移具有规律性，多由手或足趾末端向膝、踩、肘关节转移，继而走向髋关节、胸骨，或由踩关节走向膝、髋关节再走向腕指关节。类风湿性关节炎肿胀、疼痛经常呈双侧对称，且关节炎的转移也是对称性的。ra病人中除早期转移性疼痛之外，单关节炎较少见。类风湿性关节炎关节疼痛还有一种互相制约现象，即一个关节肿痛转移到另一关节上之后，该关节的肿痛较快减轻，数周至数月后可完全消退。互相制约现象的特点是：手重足轻或相反，上肢重下肢轻或相反，左重右轻，外周关节重则中轴轻，内脏病变重则关节轻。这种现象的机理目前尚不清楚。病因及发病机制类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失[遗传因素]家系调查发现,同卵双生子的RA共同患病率高达30~50%,RA病人亲属中发病率为2~5%,提示RA发病有家族趋势,MHC(主要组织相容性复合体)–Ⅱ单倍体起一定作用。此后大量研究证实RA确与HLA(人类白细胞抗原)某些表型相关,并在许多种族中得到证实。70年代最早报道RA病人中HLA–DR4检出率70%,对照组只有20%,HLA–DR4单倍型患RA的危险性大约是常人的4~5倍.HLA–DR4有至少五个亚型:Dw4,Dw10,Dw13,Dw14,andDw15,各亚型与RA的相关程度不同。RA易感性与DRβ链第三高变区的70~74位氨基酸相关，通过互补DNA探针技术进行序列分析发现易感片段或共有表位“谷氨酸–赖氨酸–精氨酸–丙氨酸–丙氨酸”(QKRAAorQRRAA),存在于Dw4、Dw14、某些DR1分子β链的部分区域,QKRAA表位还与疾病的严重程度相关.在有些民族如希腊、巴基斯坦、非裔美洲人中，DR4与RA易感性并不显著.此外,也有学者提出HLA-DQ与RA相关联,后被证实是由于DQw7、DQw8与DR4单倍型连锁不平衡造成的,大多数DR4阴性的RA都表达这个等位基因,另有研究认为DQw7与IgM型RF阳性强相关,是RA重要的标识性基因.其它可疑的遗传因素包括免疫球蛋白基因重组、细胞因子及其增强子的基因多态性、T细胞受体基因等等.[感染因素]实验研究发现，多种致病原如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物RA样病征.临床上也见到部分RA发生于某些感染之后，如结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB病毒、衣原体感染等。近年来的研究发现RA病人对某些微生物存在高免疫反应现象。感染致病的一个途径是慢性感染持续存在激发机体产生持久的免疫反应,另一途径是感染仅早期存在,引发免疫反应后被清除,但免疫反应持续存在，作用于自身抗原.研究较多的EB病毒，发现RA病人血清中EB病毒抗体增高,EB病毒的IgM抗体与滑膜组织中分子量62kD蛋白起交叉反应.最近发现，EB病毒包膜糖蛋白gp110含有RA易感表位的氨基酸序列,这种分子模拟机制使机体对EB病毒产生交叉耐受,同时对EB病毒的免疫又导致对机体自身抗原的交叉反应.此外逆转录病毒、人T细胞白血病病毒亦与RA发病有关.在细菌感染中也存在分子模拟机制,结核分支杆菌产生的热休克蛋白与人类胶原及氨基乙糖结构很相似,具有交叉免疫原性.发病机制类风关以关节滑膜慢性炎症为主要表现,参与反应过程的免疫物质有T、B淋巴细胞、巨噬细胞、滑膜细胞、多种细胞因子和炎性介质以及胶原酶等等[免疫活性细胞]入侵或变异的抗原被滑膜细胞（巨噬细胞、成纤维细胞）吞噬、加工、处理，在细胞表面表达Ⅱ类抗原受体，并将抗原分子呈递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞,释放多种可溶性介质,如IL-1(白介素-1)、TNF(肿瘤坏死因子)等，这些介质进一步促进滑膜增生,诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2等,使炎症反应加剧.有些单核细胞因子可促使关节软骨退变,抑制蛋白多糖合成。T淋巴细胞活化同时又激活了B淋巴细胞，转化为浆细胞，产生包括RF（类风湿因子）在内的多种多克隆抗体，激活滑膜细胞,释放多种炎性介质,同时形成免疫复合物，激活补体系统，造成关节局部的损伤。[细胞因子]大量的细胞因子在RA的发病机制中发挥重要作用。IL-1和TNF-α作用较为明确.许多研究证实,RA患者外周血单核细胞和关节滑膜的巨噬细胞能分泌IL-1和TNF-α,它们在RA活动中的作用主要有：激活细胞内皮因子,增强黏附分子的表达；刺激结缔组织和多形核细胞产生前列腺素等小分子炎症介质;刺激滑膜细胞和软骨细胞减少糖蛋白的合成,增加降解,并产生胶原酶，导致骨和软骨的破坏。最近的资料表明，IL-15存在于正常的滑膜液,它可以激活滑膜T细胞和巨噬细胞分泌TNF-α.。甲氨喋呤的作用机制之一就是抑制IL-15诱导TNF-α的产生.IL-17是一种能刺激滑膜细胞释放各种炎症介质如IL-6、IL-8、GM-CSF、PGE2的细胞因子，在RA病人关节中水平过高，而IL-15可通过诱导IL-17发挥前炎症细胞因子的特性。IL-16可诱导抗体分泌，能反应局部炎症变化，其浓度与RA的疾病活动相关。[Th1/Th2平衡]正常人的Th1/Th2细胞因子处于平衡状态，研究发现，RA患者发生失衡.RA患者滑液单个核细胞中Th1细胞数明显高于正常人，Th1/Th2的比值明显升高，在RA患者的关节中,Th1细胞及其分泌的细胞因子占显著优势.Th1细胞可选择性地向炎症滑膜迁移，TH2细胞与此相反.动物实验表明，通过粘膜耐受下调Th1或上调Th2细胞，均可抑制疾病的发生发展,证明Th1细胞有使病情慢性化的作用,而Th2细胞则主要起保护作用。据此,应用口服Ⅱ型胶原治疗RA已在临床实验中取得了良好的效果。作为第二信使的共刺激分子B7-1/B7-2对于Th-1/Th-2分化影响很大，B7-1可刺激T细胞增殖活化,转化为Th1,而B7-2则促进Th2的活化、增殖.新近研究显示,一氧化氮(NO)是另一重要的Th1/Th2平衡调节剂,可下调Th1细胞因子IL-2和IFN-γ,上调Th2细胞因子IL-4,通过影响Th1/Th2的平衡而抑制疾病的发生发展。[细胞凋亡]近几年研究发现RA滑膜中Fas、FasL表达增高，Fas表达细胞中10%~30%有凋亡表现，FasL表达见于RA滑膜CD45ROˉ、CD4、CD8、CD56+单个核细胞，提示浸润到RA滑膜的细胞毒性T细胞(Tc)和自然杀伤细胞(NK)可能通过Fas/FasL途径诱导滑膜细胞及单个核细胞的凋亡。在RA关节滑膜中又发现可溶性Fas(sFas),其浓度明显高于正常人，且与疾病活动程度相关，推测sFas导致了炎症细胞的凋亡，加剧炎症反应.上述结果提示RA的关节破坏可能与Fas介导的细胞凋亡有关。RA中滑膜增生的机制可能是滑膜细胞和炎症浸润细胞数量增加及凋亡相对减少，即细胞凋亡程度不及增殖程度所致。TGF-β1和IL-1β等细胞因子均有促进滑膜细胞增殖而抑制其凋亡敏感性。这种失衡也可能与bel-2表达增加有关，如RA滑膜淋巴聚集区T细胞虽然表达Fas和FasLmRNA,但由于同时表达高水平的bel-2,所以这些细胞有较低的凋亡发生率。另外，TNF-α作为前炎症因子，在某些情况下有可能通过转录因子NF-κB途径抑制了凋亡，而非诱导凋亡。其它如p53蛋白，在RA关节液发现其虽然表达增加但可能存在变异，在一定程度上也抑制了凋亡。