类风湿性关节炎影像与病理

类风湿关节炎影像与病理河北医大附属以岭医院王亚丽2016-10-20病例一患者，男，42岁，右腕关节肿痛2年。查体：右腕尺侧见1.5*1.0*0.5cm肿物，皮肤表面皮温不高，肤色正常，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；右腕关节正侧位未见异常右腕关节CT右腕关节-MRI-T2fs右腕关节T1WI右腕关节-T2*GRE右腕关节MRI表现•MRI表现：右腕部分腕骨内可见多发小囊状长T1长T2信号影，三角骨、豆状骨内可见斑片状T2高信号，关节腔内可见少量积液信号，以尺侧明显，伴尺侧滑膜增厚。•MRI诊断：1.滑膜炎；2.三角骨、豆状骨骨髓水肿；•进一步询问病史，患者近两年出现晨僵，腕关节局部肿痛；实验室检查：类风湿因子阳性31.0IU/ml，C-反应蛋白升高，血沉29mm/小时。•最终诊断：类风湿性关节炎早期改变病例二患者，男，40岁，左腕关节肿痛9年。查体：左腕尺背侧5.0*4.0*1.5cm肿物，表面皮温不高，肤色正常，表面光滑，压痛不明显，边界清晰、质软，推之不移，腕关节活动未见明显受限；左腕关节-CT左腕-T1WI左腕T2WI左腕MRI左腕关节T1+CMRI表现左腕关节诸组成骨T2信号普遍增高，软骨破坏消失，滑膜增生增厚并伴少量积液，部分滑膜显示向腕骨、下尺桡关节侵蚀，形成掌腕关节、腕关节、桡腕关节及尺桡关节面下骨侵蚀。MRI增强扫描：显示滑膜明显强化、增厚、血管翳形成，并向软骨及软骨下骨侵及。•MRI诊断：类风湿性关节炎•病理：取左腕关节尺侧部分皮下组织；•病理诊断：滑膜炎；•进一步实验室检查：类风湿因子阳性，血沉12mm/小时；查体另一侧（右）腕关节肿痛3年，双腕均有晨僵表现。类风湿性关节炎LOGO是一种病因不明的自身免疫性炎性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为0.32-0.36%临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害早期关节滑膜增生形成绒毛状突起，继而侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失临床表现四种特征性表现•对称性和多发性关节痛•晨僵•慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形•类风湿结节骶髂关节髋关节颞下颌关节颈椎关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节（滑膜关节）关节解剖关节的基本结构关节面关节腔关节囊根据需要，还有一些辅助结构，如起加固作用的韧带、关节盘(唇)和滑膜囊。2019/12/1822关节面：一个关节至少有两个关节面。关节表面覆盖软骨，以透明软骨为主。关节解剖2019/12/1823关节囊：关节囊由两层构成,内层为滑膜，外层为纤维膜。滑膜内含弹性纤维、血管和神经。滑膜具有绒毛及分泌滑液。关节解剖2019/12/1824关节腔：为裂隙状窄隙，内含滑液。滑液是清澈、粘滞、含有粘蛋白的、像蛋清一样的液体，起润滑作用，并协助营养关节软骨。关节解剖2019/12/1825病理改变:主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次引起浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症.类风湿病理改变正常滑膜滑膜增生血管翳形成基本病理改变——滑膜炎滑膜关节受累进展示意图RA分类（诊断）标准（1987）定义注释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)RA分类（诊断）标准（1987）定义注释5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断受累关节数（0-5）1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3＞10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0-3）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低低度阳性2RF或抗CCP至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（0-1）＜6周0≥6周1急性期反应物（0-1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断2012年早期RA（ERA）分类诊断标准•1）晨僵≥30分钟；•2）大于3个关节区的关节炎；•3）手关节炎；•4）类风湿因子（RF）阳性；•5）抗CCP抗体阳性。•14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节；•≥3条可诊断RA。敏感性84.4%，特异性90.6%。类风湿关节炎的影像学检查方法•X线、CT扫描、超声和MRI扫描等•传统的X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特异性不强•CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差•超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳•MRI具有组织分辨率高，可以显示RA全部病程的病理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一X线平片诊断类风湿关节炎首选的检查方法早期梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽进展期关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损晚期骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜患者，女，53岁，双手关节疼痛3年，晨僵；早期:骨质疏松患者，男，67岁，四肢关节间断疼痛半年余，类风湿因子阳性，晨僵；早期:骨质疏松早期-中期:关节面下骨破坏患者，女，61岁，四肢关节间断疼痛7年余中期:骨质破坏患者，女，60岁，双手小关节肿痛近30年，晨僵，双肘关节肿痛；中期:骨质破坏患者，女，24岁，四肢关节肿痛10余年，加重1个月，晨僵中期:骨质对位不良患者，女，61岁，周身多关节反复肿痛10余年，类风湿因子阳性晚期:脱位患者，女，50岁，四肢多关节反复肿痛10余年，加重1个月，类风湿因子阳性；晚期:骨性融合CT检查CT显示腕关节骨侵蚀优于平片，可见骨性关节面锯齿样破坏，骨板局限性中断和骨板下囊状破坏等。但显示骨端骨质疏松不如平片。患者，女，59岁，四肢关节疼痛10余年，加重1个月，双手畸形类风湿关节炎影响到髋关节同上患者，女，50岁，2014年双腕、双手近端指间关节、左肘间断疼痛2年，晨僵，类风湿因子（+），血沉30mm/h，抗CCP抗体670RU/ml，抗AKA（+）超声检查•超声：可以通过测量滑膜的增厚来检测滑囊炎以及液体来确定关节积液，加上超声波设备价格便宜易于普及；•不足，观察骨改变效果不佳。MRI检查核磁共振可以显示与类风湿性关节炎有关的所有病理改变。典型的类风湿性关节炎的核磁共振影像改变首先是滑囊炎，继而产生骨髓水肿，后形成软骨破坏，最后形成骨侵蚀。早期MRI影像与病理•滑膜炎：滑膜增厚及血管翳——长T1、长T2信号，明显强化。血管翳：是由浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞共同形成，具有释放免疫球蛋白与RF的能力。血管翳不但隔绝了骨通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，导致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。滑膜增厚T1WIT2WI血管翳强化轻度强化明显强化血管翳强化骨髓水肿冠状面矢状面骨侵蚀关节积液•核磁的作用是发现早期滑膜病变，早期干预，早期治疗，减少后期功能损害。小结1、检查程序：先简后繁X线平片-CT-MR2、对不典型、早期RA患者，及时进行MRI，以求早期诊断。MRI平扫+增强可以清晰显示滑膜、血管翳及软骨受侵情况；3、观察中晚期骨改变X线平片即可。2019/12/18