类风湿关节炎病人的护理查房.

肾脏内分泌科朱静概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。临床主要表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性病人约男性的3倍。病因感染因子Diagram2细菌、病毒、支原体同卵双胞胎中发病率约15%易感基因：HLA-DR4多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻Diagram2内分泌失调遗传因素发病机制抗原（感染因子）T淋巴细胞的识别和活化免疫反应产生抗体关节炎症反应和破坏病理基本病理改变：滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳重要的病变：类风湿结节和类风湿血管炎临床表现关节表现功能障碍关节畸形强直晨僵疼痛肿胀临床表现全身表现类风湿结节干燥综合症及其他表现类风湿血管炎关节外表现关节表现晨僵：95%以上的RA病人可出现晨僵。痛与压痛：关节痛往往是最早的症状。肿胀：凡受累的关节均可肿胀。畸形：多见于晚期的病人。功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形都会引起关节的活动障碍。关节表现晨僵是RA突出的临床表现，持续时间多数大于1小时，活动后可减轻，晨僵持续的时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察本病活动的重要指标。关节表现疼痛的特点？多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛关节表现关节表现关节外表现全身表现大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。类风湿结节☆是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者☆多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下☆大小不一、质硬、无压痛、对称性分布☆多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动。关节外表现关节外表现类风湿血管炎☆多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者☆累及中、小动脉，有时包括小静脉☆其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果☆可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等☆是疾病严重的表现☆呼吸系统：侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压等；☆循环系统：心脏受累最常见的是心包炎；☆神经系统：神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因；☆血液系统：RA病人的贫血程度通常和病情活动度相关，多为正细胞正色素性贫血。关节外表现器官系统受累☆干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干、眼干；☆肾脏损害：RA很少累及肾脏，长期RA偶见肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾淀粉样变性等。关节外表现其他实验室及其他检查血液学检查关节滑液检查关节X线检查类风湿结节活检血常规：轻至中度贫血，活动期血小板增多血沉增快，C反应蛋白增高70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性，因此对RA的诊断不具有特异性手指和腕关节最有价值正常人的关节腔内滑液不超过3.5ml诊断要点1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、关节内或周围晨僵每天持续至少1小时；2、3个或3个以上关节肿胀；3、腕、掌指关节或近端指间关节肿；4、对称性关节炎；5、有类风湿结节；6、X线片改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）；7、类风湿因子阳性。凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎治疗要点左半结肠切除术乙状结肠切除术药物治疗糖皮质激素非甾体类抗炎药治疗原则急性期休息，关节制动恢复期进行关节的功能锻炼和理疗改变病情抗风湿药关节置换滑膜切除手术一般治疗手术治疗护理查房主诉：反复关节痛10余年，加重一月。病例报告：18床，李爱珍，女性，55岁，住院号:625842，于2016年09月21日09:04由平车推入病房。病例分析一、现病史：患者10余年前无明显诱因出现多关节疼痛，主要为双手腕关节，双手近端、远端指间关节及双侧下肢踝关节疼痛，有晨僵，以双手关节疼痛较剧，严重时持物困难，曾在盐城市第一人民医院住院，诊断为“类风湿关节炎”，予以激素治疗好转后出院，后病情时有反复，出现手足畸形，不能行走，长时间卧床，一年余前患者出现腰背部及臀部皮肤破溃,在当地诊所输液治疗，我院抗感染对症治疗好转。二月前出现褥疮破溃加重，当地局部用药缓解不理想。一月前关节痛又有加重，为进一步诊治收住入院。病程中患者精神差，无胸痛胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，无多饮多尿，无心慌气喘，大小便正常。病例分析二、即往史三、个人史出生于阜宁县，职业：农民，长期居住于阜宁县，家庭居住条件一般，否认疫水接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物物质接触史，无吸烟史，无嗜酒史。四、生命体征T:36.1℃P:78次/分R:19次/分BP:120/80mmHg无高血压、糖尿病病史,有慢性胃炎病史，反复“胃痛”不适，自停所有口服药物。有“褥疮”一年。无传染病史。无传染病接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史病例分析体型极度消瘦双手指间关节，腕关节变形，下肢足部及膝关节僵化变形。右上肢肌力：2级右下肢肌力：0级左上肢肌力：2级左下肢肌力：0级压疮大小：背部髂后上棘连线与脊柱交点处可见一直径约3cm类圆形深溃疡，其右侧一约2cm类圆形溃疡，表面有白色脓液附着。五、护理体查护理评估1自理能力（日常生活能力评估）：ADL项目完全依赖协助自理ADL项目完全依赖协助自理修饰035大便控制0510洗澡035小便控制0510进食0510上下楼梯0510如厕0510床椅移动01015穿衣0510平地行走01015总分10（注：＞60分为良，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助，41-60分中，需要极大帮助方能日常生活活动，≤40分为差，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。）护理评估2Morse跌倒危险因素评估量表项目评分标准★疾病因素：低血压（包括体位性低血压）、眩晕症、帕金森综合征、癫痫、贫血、短暂性脑缺血发作（TIA）、关节炎；★常见引起跌倒的药物：镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抑制精神药、抗心律失常药、扩血管药、非类固醇、抗惊厥药、利尿药、止痛药近3月有无跌倒无：0有：25★多于一个疾病诊断无：0有：15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0★接受药物治疗否：0是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：15总分：35当评分≥25分时填写监控记录单，当挂警标识，做好宣教，采取相应的预防措施护理评估3疼痛疼痛评估量表：NRS（数字疼痛分级法）疼痛评分：40无痛2轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。4中度疼痛：轻度影响睡眠，需用止痛药。6重度疼痛：影响睡眠，需要麻醉止痛剂。8剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状。10无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。护理评估4压疮危险因素评估量表：感觉：对压迫有关的不适感受能力4未受损坏3轻度丧失2严重丧失1完全丧失潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度4无潮湿3偶尔潮湿2十分潮湿1持久潮湿活动：身体活动程度4经常步行3偶尔步行2局限于椅上1卧床不起活动能力：改变和控制体位的能力4不受限制3轻度限制2严重限制1完全不能营养：通常摄食状况4良好3一般2差1极差摩擦力和剪切力3无2有潜在危险1有总分：10□带入压疮□无危险：≥18分□低危险：15-17分□中危险：12-14分□高危险：9-11分□当评分≤14分，以及带入压疮，填写（压疮上报及监控记录单）护理评估5压疮的分期①淤血红润期：局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛；②炎性浸润期：局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不褪色；表皮水泡形成；③浅度溃疡期：表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；④坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染可向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼。护理评估6肌力的分级0级：完全瘫痪，肌力完全丧失；1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动；2级：可移动位置但不能抬起；3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱；5级：肌力正常。治疗方案内科护理常规+二级护理高蛋白高维生素饮食口服氨基葡萄糖片1.5g一日两次口服阿法骨化醇软胶囊一日一次口服秋硫酸氢氯喹片0.1g一日两次氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静滴1/日氯化钠250ml+复方骨肽150mg静滴1/日氯化钠100ml+头孢唑肟钠2.0g静滴2/日q12h护理问题及措施一疼痛：与长期关节炎性反应有关护理措施：1、评估患者关节的疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度；2、创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激；3、采取合适的体位，避免疼痛部位受压，如：膝下、足踝下垫小枕；4、指导患者使用放松技巧，转移注意力；5、注意保暖、避免寒冷、潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚；6、遵医嘱给予消炎止痛药。护理问题及措施二有失用综合征：与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关护理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功能位；2、病情观察：①了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀、活动受限、畸形的程度；②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。3、指导患者进行肌肉锻炼4、晨僵的护理：鼓励病人早晨起床可用温水浸泡僵硬的关节；夜间睡眠可戴手套保暖，可减轻晨僵的程度。护理问题及措施三自理活动受限：与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关护理措施：1、根据患者活动受限的程度，协助患者进餐、洗漱、梳头，大小便等；2、多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患者的需求并积极给予帮助和满足。3、病情观察：①严密观察患病肢体的情况，并进行肢体按摩，防止肌肉萎缩；②卧床病人应鼓励有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；③加强保护措施，予以床栏防护，加强家属看护，防止受伤；④协助病人定时翻身，适当使用气垫等抗压力器材。护理问题及措施护理措施①营养指导：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。②保持正确体位，增加翻身次数，使用翻身垫，保证30°侧卧姿势，避免局部过度受压。注意避免拖、拉、推等动作，并用软枕垫在骨突出部位，减轻压力作用，必要时使用气垫床。③避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单元平整、无褶皱、无碎屑。四皮肤完整性受损：与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关护理问题及措施四皮肤完整性受损：与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关护理措施④指导患者家属使用便器时，不要强拉硬塞，必要时在便器边缘垫上软质保护；⑤加强心理护理疏导。护理问题及措施五舒适的改变：与关节疼痛和皮肤瘙痒有关护理措施1、减轻或消除患者焦虑2、为患者提供舒适的环境3、协助别人自我放松4、合理使用药物5、保持患者局部皮肤的清洁，嘱患者勿骚抓护理问题及措施六排便异常：与便秘有关护理措施：1、培养的士排便的习惯。2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、提供隐蔽的环境。4、协助患者采取最佳的排便姿势，以合理利用重力和腹内压5、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。6、指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。7、指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。8、必要时予以灌肠。护理问题及措施七预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、生活质量下降有关护理措施1、心理护理：病人因病情反复发作、顽固的关节疼痛、疗效不佳等原因，常表现出情绪低落、忧虑、孤独，对生活失去信心。护士在与病人的接触中要态度和蔼，采取疏导、解释、安慰、鼓励等方法做好心理护理。2、指导病人按时用药并注意观察药物的不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。健康指导1、合理饮食，以清淡、