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粗隆间骨折的手术治疗唐佩福王岩梁雨田中国人民解放军总医院骨科概要美国国家统计数字粗隆间骨折发病率每年25万以上死亡率15－20％90％以上为高于70岁的老年人髋部骨折占住院总人数的30％每年医疗费耗资高于90亿美元概要•患者多位高龄老人，女性发病率是男性的三倍•Griffin和Boyd总结300例发现：伤后3个月内死亡率16.7％，是股骨颈骨折的2倍•Horowitz报道：牵引治疗组死亡率34.6％，内固定治疗组17.5％•20％死于骨折并发症，存活者中50％终身残疾•Zuckerman等发现内固定超过三天，术后一年内的死亡率增加一倍粗隆间骨折的特点•最常见的髋部骨折，占股骨近端骨折的42％•年轻人多为高能量损伤•老年人多因为骨质疏松•骨折多数不稳定Gulberg：OI1997;7:4071990199520002005201020152020202520302035204020452050YearProjectedNumberMenWomen0500100015002000250030003500髋部骨折的发展趋势全球发病率及预测髋部骨折总发病例数1990=166万2050=626万32508006004002000北美州欧洲拉丁美洲亚洲髋部骨折例数(1000’s)19902050全球髋部骨折的年发病率呈显著上升趋势亚洲的年发病人数将占全球总发病例数的近一半亚洲医务人员面临巨大挑战累计死亡率与骨折后时间的相关相关性CumulalativeMortality(%)TimeatRisk(months)5048510*AnyclinicalfractureCauley：OsteoporosInt2000;11:55610152025454239363330272421181512963Post-FracturePre-Fracture骨折后一年累计死亡率提高5倍骨折后四年累计死亡率提高10倍+分类Evans分型：普遍采用分类依据：根据骨折的稳定性Ⅰ型：顺行粗隆间骨折ⅠaⅠBⅠCⅠ型：顺行粗隆间骨折IDⅡ型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定AO分型A1顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整A1.1顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插A1.2顺粗隆骨折，骨折端间有嵌插A1.3顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下AO分型A2股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块A2.1有一个中间骨块A2.2有两个中间骨块A2.3有两个以上中间骨块AO分型A3骨折线经过内、外两侧皮质A3.1简单骨折，由外下斜向内上A3.2简单骨折，横行A3.3粉碎骨折手术方法髓外固定：Richards钉板、DHS、DCS等髓内固定：Enders针、短重建钉、Gamma钉、PFN等DHS优点：•钉板间滑动，骨折端加压－AO固定原则•力学强度高，固定可靠。•简单骨折固定效果好缺点•切口显露范围大，创伤大•若固定力臂过长，易造成断钉。•骨质疏松－切割术中体位DHS操作方法DHS操作经常出现的问题解决方案内侧骨小梁－压应力外侧骨小梁－张应力转子间骨小梁Ward三角股骨近端生物力学横断股骨近端的端面解剖加压钉位置不佳－切割倾向防止近端旋转内侧复位恢复支撑远端内移增加稳定性PFN•有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复，避免了应力集中•有效防止旋转畸形•骨折闭合复位，髓内固定，骨折端干扰较少，骨折愈合率高•中心位髓内固定，短缩了固定钉的力臂，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率低股骨头所承受的压力(约体重的2.5倍)张力线压力线生物力学原理FFF生物力学原理生物力学原理髋螺钉(防旋螺钉)近端两枚交锁螺钉有效控制,股骨颈骨折块旋转稳定性髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离增加转子部固定的稳定性可以术后早期负重特点与优势髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的可屈性,有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率58mm特点与优势!GammaNailPFN应力分布与股骨干疲劳骨折PFN股骨近端骨折手术技巧开髓用手来维持大转子外侧技巧：太大的外力没有压力的扩髓如果需要可以高速扩髓内外侧的滑动防止额外的滑动方向的错误不要使导针发生弯曲入针点correctwrong错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位插入导针至少15厘米以上以便检查前后及内外的位置技巧:14correct32进针角度wrong插入导针至少15厘米以上以便检查前后及内外的位置技巧:髓内钉的旋转过度的旋转髓内钉可导致:•使远端骨干部产生旋转•使近端复位失败正确选择髓内钉避免人为因素技巧:如果远端直径10毫米的PFN太大的情况下,要将股骨干扩到直径10毫米以上.在插入髓内钉的过程中保证骨折的对线良好