精神分裂症全病程治疗(梅其一).

Slide1精神分裂症的全病程治疗1梅其一苏州大学附属广济医院Slide2内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能2Slide3内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能3Slide4Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病作者：ThomasR.Insel美国精神卫生研究所(NIMH)主任《自然》杂志2010年11月Slide5正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加•ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).•增殖•迁移•修剪•髓鞘形成•前额叶兴奋性突触•前额叶抑制性突触•年龄(年)Slide6精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪•ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).•阶段I：风险•12岁•阶段II：前驱症状•12-18岁•阶段III：精神病期•18-24岁•阶段IV：慢性期•24岁•髓鞘形成缺陷•抑制性突触减少•兴奋性突触过度修剪Slide7精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少•LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.•SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.Slide8病理变化导致临床症状抑制性突触减少兴奋-抑制平衡的打破兴奋性功能信息传出“亢进”：阳性症状兴奋性突触过度修剪兴奋-抑制平衡的打破抑制性功能信息传出“亢进”：阴性症状髓鞘形成缺陷神经环路连接异常认知和行为异常Slide9精神分裂症的自然病程•治疗有效•功能下降•First•Episode•Fourth•Episode•Second•Episode•Third•Episode•进行性脑组织丢失•首发•慢性迁移/残留症状•治疗抵抗Slide10•R.Tandonetal./SchizophreniaResearch110(2009)1–23•KeshavanMS.Developmentandpsychopathology11:525–543,1999•轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损•阳性和其他症状加重，功能减退•精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常Slide11•多次复发对急性期症状控制的影响•连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)•DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71•达•到•缓•解•的•天•数•（d）反复发作，急性期治疗难度加大4776.5130020406080100120140第1次复发第2次复发第3次复发Slide12复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大----加重家庭和照料者的负担----疾病再次发作、住院治疗更频繁--------Slide13•精神分裂症的全病程理念•6个月•7-14天•12月•18个月＋•8周•1-3天•缓解阴性症状•改善情绪和抑郁症状•改善认知功能•预防自杀•预防复发•重整作用•生活质量•缓解阳性症状•敌意,攻击•减轻共病抑郁/躁狂症状•行为控制•（急性症状）•有效控制急性期症状•长期治疗，预防复发Slide14内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能14Slide15(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划•TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004急性期治疗Slide16•年岁•0•10•20•30•40•50•60•70•80•90•100•20•21•22•23•24•25•26•27•28•29•30•31•32•33•34•35•36•37•38•39•40•完全缓解•前驱期•首次发作•复燃•慢性迁延，波动复燃•部分改善•Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26•获得改善•社会功能水平精神裂症的进程和功能结局•早期治疗能改变精神分裂症过程•早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关Slide17PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：–之前的治疗反应–此前经历的药物副作用–依从性–个人对用药的偏好–长期维持治疗计划•SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010Slide18•图2首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率•缩略词10w10星期；24w24星期；1y1年；2y2年•尽早干预实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系•LiebermanJA,etal.Neuropsychopharmacology.1996;14(3Suppl):13S-21SSlide1919APA治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择患者情况组ⅠFGAs组ⅡSGAs:奥氮平、利培酮、喹硫平齐拉西酮、阿立哌唑组Ⅲ氯氮平组Ⅳ长效注射剂首次发作是持续自杀意念或行为是持续敌意和攻击性行为是迟发性运动障碍是；组2中的各药物影响不等（轻度/无TD）是锥体外系副作用敏感史是（除高剂量利培酮）催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）体重增加、高血糖，或高血脂敏感史齐拉西酮or阿立哌唑反复药物治疗不依从是LehmanAF,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry.2004;161(Suppl2):1-56.AFreesamplebackgroundfrom疗效—全部症状改善SGA较差SGA较好Hedgesg(95%CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4121Slide22-0.8-0.6-0.4-0.200.20.40.6ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效—阳性症状改善Hedgesg(95%CI)AMI四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好22Slide23-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.2ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效—阴性症状改善Hedgesg(95%CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好23Slide24-1-0.8-0.6-0.4-0.200.20.4AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效—抑郁症状改善Hedgesg(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好24Slide2525荟萃分析—结论Findings:共计纳入150个双盲、短期（为主的）研究，21533例受试者排除了开放和单盲研究（由于对SGAs药的主观倾向性）SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值）FGA药物氯氮平−0·52[−0·75to−0·29,p0·0001]胺磺必利−0·31[95%CI−0·44to−0·19,p0·0001]奥氮平−0·28[−0·38to−0·18,p0·0001]利培酮−0·13[−0·22to−0·05,p=0·002]其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41Slide26内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能26Slide27(APA指南)•TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004•当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状长期治疗Slide28计划长期维持治疗时需要考虑的问题核心：预防复发对药物的依从性对药物的长期耐受患者的接受程度与急性期治疗药物的承继Slide29精神分裂症的最佳治疗结局康复（recovery）的定义症状缓解最低水平的学习/职业功能恢复无人监督下完成日常生活的能力最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触1次）以上4个领域的标准需同时满足，且持续至少2年•KaneJM,CorrellCU.Pharmacologictreatmentofschizophrenia.DialoguesClinNeurosci.2010;12(3):345-57.Slide30•患者为中心的社会支持/服务体系•互动参与•同伴分享•联盟合作•治疗联盟•长期药物治疗•患者/家庭心理教育•急性期药物治疗•预防复发，促进康复NICE2014：整合治疗为精神病性患者提供全面支持•NIEclinicalguideline178,lastmodified:March2014.治疗指南急性期巩固期or维持期组1：FGAs组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立