精神分裂症的治疗.

精神分裂症的治疗治疗目标急性期治疗缓解精神分裂症主要症状为恢复社会功能、回归社会作准备预防自杀及危害社会的冲动行为的发生将药物治疗带来的不良反应降到最底的程度恢复期的治疗防止已缓解的症状反复促进恢复社会功能，回归社会控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状预防自杀控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生维持期治疗预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激治疗策略对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗早发现、早治疗积极进行全病程治疗应用副作用少，便于长期治疗的抗精神病药辅以心理治疗、康复和职业训练急性期治疗采取积极强化性的药物治疗争取扩大基本痊愈患者的比例药物治疗建议可按治疗程序进行，疗程至少4~6周或6~8周根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所进行家庭教育和对患者进行心理治疗恢复期治疗以药物为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3~6个月治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗同时配合家庭教育和对患者的心理治疗维持期治疗根据个体及所用药物情况，确定是否减少药量，把握预防复发所需剂量疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物疗程视患者个体情况而定，一般不少于2~5年，治疗场所主要在门诊和社区随访治疗加强对患者和家属的心理治疗对慢性患者的治疗进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地进行家庭教育难治性精神分裂症患者的治疗重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素着重考虑用药个体化必要时监测药物血浆浓度重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗精神疾病的治疗可分为三个阶段：20世纪30年代的“躯体治疗”，主要是胰岛素休克治疗、电休克治疗和发烧疗法，可见除电休克治疗外现已罕用。20世纪50年代氯丙嗪的问世，精神疾病治疗才迈入了现代科学发展道路，奠立了精神病药物治疗的基础，并且产生了一门新兴学科。80年代新一代非典型精神药物的开发和推出，使精神疾病治疗又迈上了新台阶。给患者的康复带来了新的希望。药物治疗抗精神病药物治疗原则一旦确定精神分裂症的诊断即开始药物治疗从小剂量起逐渐加到有效推荐剂量，并需足疗程治疗积极认真定期评价疗效以调整治疗方案选择副作用小的新型抗精神病药疗效不满意者考虑两种药物合并治疗抗精神病药物的种类第一代抗精神病药物吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静等硫杂蒽类如泰尔登等丁酰苯类如氟哌啶醇等苯甲酰胺类如舒必利等典型抗精神病药物治疗适应症精神分裂症和分裂情感性精神障碍；抑郁障碍、谵妄和痴呆患者的行为障碍；精神活性物质所致的精神障碍；边缘性人格障碍；广泛性发育障碍等常见的几种典型抗精神病药物氯丙嗪：属于低效价药，治疗剂量偏高，200~600mg/d，常用有效量为400mg/d。具有明显的抗精神病效果，兼有明显的镇静效果。适用于治疗以阳性症状为主的患者。主要的不良反应有过度镇静中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等奋乃静：属于高效价药，治疗精神分裂症阳性症状有效，起始剂量为4~6mg/d，常用临床有效剂量为20~60mg/d。主要的不良反应锥体外系副作用，对躯体器官系统影响较小氟哌啶醇：高效价药，有效治疗剂量6~20mg/d。主要不良反应为锥体外系副作用，可引发心脏传导阻滞。舒必利：该药低剂量200~600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用。治疗阳性症状剂量可高于1000mg/d。主要的不良反应失眠烦躁、泌乳素水平升高、心电图改变。长效抗精神病药：主要有两种剂型，一种如长效氟奋乃静和氟哌啶醇与酯类结合形式溶解在芝麻油中注射使用，另一种为微粒结晶水溶液如五氟利多。适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发。典型抗精神病药物的局限性不能改善认知功能对核心的阴性症状作用微小约有1/3的患者阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较小第二代抗精神病药物氯氮平治疗适应症：难治性精神分裂症；严重迟发性运动障碍；锥体外系不良反应发生阈值底的患者；分裂情感性障碍、难治性躁狂和严重精神病性抑郁症；严重自杀的精神分裂症患者；其他难治性精神病。治疗剂量：200~600mg/d不良反应：过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等；严重不良反应为血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低过量中毒：主要表现为警觉性不同程度的降低，从嗜睡到昏迷、心动过速、低血压、脑电图改变、严重心律失常、抗胆碱能症状等药物相互作用：细胞色素P450酶系统参与氯氮平的代谢。撤药症状：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱等利培酮代谢、药理作用：利培酮是第一个继氯氮平之后获得美国FDA批准的SDAs抗精神病药。1994年在美国、欧洲上市，1997年进口我国。口服用药后生物利用度为70%~82%，在肝脏内主要经CYP2D6代谢为9-羟利培酮，9-羟利培酮与母体药物有同样的药理作用。利培酮有很强的中枢5-HT，尤其是5-HT2A和D2受体拮抗作用，对D2受体的拮抗作用与典型药物氟哌啶醇相似，此外还表现出对α1-和α2-受体的高亲和性，但是对β-受体和毒蕈碱样胆碱能受体的亲和性较低。因此对阳性症状的疗效与典型药物相似，且低剂量时锥体外系不良反应少，对阴性症状的疗效好，镇静作用小，没有明显的抗胆碱能不良反应。目前还没有确切证据证实利培酮的临床疗效与其血浆水平的关系。常见的不良反应为剂量相关性锥体外系不良反应和催乳素水平增高，其他常见的不良反应包括镇静、头晕等治疗适应症：急慢性精神病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病；难治性精神分裂症；其他疾病：如与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作。治疗剂量：2~6mg/d.过量中毒：尽管报道非典型抗精神病药物利培酮和奥氮平过量相对安全。一名29岁的男性患者，吞服了245mg利培酮后被送到急诊室，检查发现他有心脏传导异常，电解质失衡，经支持治疗完全康复。药物相互作用：氟西汀和帕罗西汀的CYP2D6抑制作用可阻断利培酮的羟化代谢过程，而该酶诱导剂卡马西平增强利培酮的代谢，合并使用需要增加利培酮剂量。利培酮血浆浓度增高可能会增加发生锥体外系不良反应的危险和降低药物的疗效，因为代谢产物和母体药物有同样的药物作用。利培酮只是一个弱酶抑制剂，对其他药物的清除并无明显影响。老年人代谢功能差，可能需要降低剂量。帕利哌酮（芮达）9-羟利培酮奥氮平药理作用：奥氮平的药理特性和氯氮平相似治疗适应症：急慢性精神病；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高，锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其他疾病；与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍治疗剂量：5~20mg/d奎硫平治疗适应症：急慢性精神疾病；帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；器质性精神病；其他疾病：与心境稳定剂合并治疗双相障碍治疗剂量：300~750mg/d齐拉西酮本药为2000年在国外上市（英国）。本药与5-HT2A、D2受体亲和力高，具有拮抗活性，对5-HT1A有激动作用，给药40mg时，5-HT受体的占有率达98%，本品是有抗抑郁、抗焦虑作用，主要是对5-HT和NE回收的抑制作用而产生的，主要用于治疗急慢性精分症。可改善阳性、阴性症状、情感症状。还适用于分裂情感性精神病、情感性精神病、焦虑、抑郁有显著疗效。齐拉西酮本品口服后，吸收迅速，与食物同服可促进完全吸收。生物利用率近60%。6-8小时达峰浓度，半衰期为5-10小时，1-3天后达稳态浓度。在稳定态血药浓度下，药物血中浓度与剂量正相关。蛋白结合率达99%。老年人及肝肾损害的药动血损害的药动学数据与正常人无明显差异。对血糖和血脂几乎没有影响。用法：开始剂量，每次20mgBid治疗剂量40-160mg/d，分次服。副作用常见有头痛、嗜睡、鼻塞、疲乏、恶心和消化不良，偶见失眠，心动过速。便秘和体重增加。锥体外系反应和抗胆碱能作用微弱。阿立哌唑本药对D1、D2和5-HT1α受体部分激动活性，对5-HT2α受体有拮抗作用。它的部分激动剂活性和与其它受体的弱亲和力的联合zoyong，可以解释对精分症阳性和阴性症状的改善。相对更低的EPS发生率，较低的体重增加倾向。本药不升高催乳素水平，不延长QT间期，也不会导致右临床意义的血糖浓度或血脂改变。这是患者更易接受。2002年11月获美国FDA批准上市，为近期国内引进的一种新型抗精神病药物。尚未见国外常品引进。阿立哌唑用量：一般5mgBid，其有效剂量为10-30mg/d，维持剂量多以15mg或20mg/d为主。副作用：大多是轻微和一过性的（作常见的是失眠和头痛），个别患者可见轻度静坐不能的发生，但多数用心得安和安坦能得到很好的解决。常见的不良反应过度镇静体位性低血压流涎锥体外系不良反应泌乳素水平体温调节紊乱（下丘脑体温调节影响）抗胆碱能作用引发的症状体重改变肝脏心血管系统严重不良反应恶性综合征诱发癫痫发作血液系统改变猝死其他不良反应少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。超量中毒心理治疗精神分裂症患者心理治疗与咨询的意义心理治疗主要用于治疗神经症等轻性心理疾病，而广泛和系统的用于精神分裂症患者的治疗较少。主要有以下的原因：一是精神分裂症的病因以遗传等生物学因素为主，心理治疗不能改变精神分裂症患者精神症状，不能帮助患者恢复自知力，急性期对精神分裂症治疗意义不大。二是部分精神科医生对心理治疗经验不足。三是精神分裂症患者的心理治疗是一个持久的过程，治疗费用较高，是患者一项较大经济负担。因此，不少精神分裂症患者从住院到出院，处于一个药物封闭的治疗环境，仅仅强调了药物治疗，忽略了心理治疗不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择精神分裂症临床分期多，症状丰富，患者同时可以伴有认知、情绪及神经症性症状等，没有哪一种心理治疗方法能全部解决这些问题。所以，要对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗方法急性期急性期患者需要在精神上给予一定的尊重、同情、理解、帮助和安慰，可采用支持性心理治疗恢复期恢复期患者可采用集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭疗法和行为治疗进行治疗慢性期慢性期患者需要持之以恒地进行诸如行为治疗、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗等等精神分裂症患者心理治疗常用的方法支持性心理治疗支持性心理治疗是临床上应用较广的心理治疗方法支持性心理治疗适用于精神分裂症的各个病期，对恢复期患者的意义较大认知疗法认知疗法认为：不良精神刺激，不会直接导致情绪反应，必须要有认知过程及结论（信念）与态度参与。不同的结论与态度，会产生不同性质及程度的情绪反应认知疗法适用于精神分裂症恢复期的患者认知疗法的方式较多，有贝克的认知疗法、埃利斯的合理情绪疗法、张亚林的道家心理治疗等心理咨询与技能训练心理咨询是咨客与咨询者在交流或讨论，咨询者通过解释、辅导及启发等形式帮助咨客提高认识水平和行为能力的过程心理咨询与心理治疗难以截然分开，对患者的心理咨询具有心理治疗的意义，属于治疗性咨询心理咨询同样适用于恢复期精神分裂症患者集体心理治疗集体心理治疗是将有共性病情的患者聚集成组，制定治疗计划，定期指导和启发小组成员讨论，在互助互动中提高认识和改善心理障碍的治疗方法集体心理治疗常用的方式有：精神分析的集体心理治疗、行为主义的