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【新福利】精神医学问答题详解（历年题加大纲重点）一.症状学1.强制性思维和强迫观念鉴别强制性思维，即思维插入，是思维属性障碍的一种。患者认为自己大脑中的某些想法不属于自己，而是外界有人通过某种技术或力量放入自己的大脑，自己在被别人控制和利用。强迫观念，是思维障碍的一种类型，包括强迫思维、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫冲动、强迫回忆5种表现形式。是反复、持续出现的想法、冲动或想象等，尽管明知不对、不必要、不合理，但患者很难克服和摆脱。抵抗是强迫观念的特征。2.自知力有无的判断标准（thecriteriaofinsight）①意识到出现别人认为异常的现象②认识到这些想象属异常③认识到这些异常是自己的精神疾病所致④意识到治疗的必须性3.补充：原发性妄想与继发性妄想的鉴别，幻触与本体幻觉的鉴别，思维贫乏与思维中断的鉴别，错构与虚构的鉴别，焦虑与恐惧的鉴别，情感低落与情感淡漠的鉴别等（见宝典）二.器质性精神障碍1.谵妄和痴呆鉴别谵妄痴呆起病形式急性起病隐形起病病程波动性病程稳定或进展意识受损清晰思维障碍思维散漫思维贫乏伴发焦虑抑郁知觉紊乱常见不常见警觉性受损正常预后去除病因可恢复多不可逆EEG表现快波活动或广泛慢波通常正常2.谵妄的临床表现①意识受损：最主要症状。定向障碍、注意力不集中，昼轻夜重②行为：过度活跃或不活跃。睡眠觉醒周期紊乱③思维：缓慢而混乱，一过性牵连观念和妄想，叙述欠条理④情感：焦虑、易激惹、抑郁、茫然⑤知觉：视错觉为主，视幻觉多恐怖性⑥记忆：影响识记、保持、回忆，瞬时记忆障碍为主⑦自知力：受损，恢复时常有遗忘⑧其他：可有人格改变3.谵妄的诊断标准症状标准：（1）程度不同的意识障碍和注意受损（2）全面的认知损害，至少有下列3项：①错觉或幻觉（多为幻视）；②思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；③即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；④时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍（3）至少有下列1项精神运动性障碍：①不可预测地从活动减少迅速转到活动过多；②反应时间延长；③语速增快或减慢；④惊跳反应增强（4）情感障碍，如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠或困惑（5）睡眠－觉醒周期紊乱（6）躯体疾病或脑部疾病史，大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常〉有助于诊断严重标准：日常生活和社会功能受损病程标准：往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月排除标准：排除其他可导致意识障碍的器质性综合征，尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍、精神分裂症，或情感性精神障碍的急性状态4.谵妄的治疗原则①评估病人精神状态，明确谵妄的诊断②明确谵妄病因，对因治疗③减轻定向障碍，避免过度或丧失刺激④促进夜间睡眠：小剂量苯二氮卓类或其他催眠药物⑤抗精神病药：当病人特别痛苦并且行为紊乱时可使用⑥水电酸平衡、营养摄入、加强护理⑦恢复期给予支持性心理治疗5.痴呆的临床表现常表现为记忆受损，也可由行为改变、心境障碍、妄想和幻觉等，非特异性社会功能降低等，其表现特征部分取决于病人病前性格：①认知：记忆力差、注意力受损、定向障碍，可失语、失认、失用②行为：散漫奇特、自我忽视、失控③心境：焦虑、抑郁、易激惹等④思维：迟缓、贫乏、妄想⑤知觉：错觉、幻觉⑥自知力：受损6.痴呆的治疗原则①病因治疗：约有15%患者病因可治疗，病程可逆②对于不可逆性痴呆的治疗目的：尽可能长久地维持剩余的功能；减轻痛苦的症状；为病人提供实践机会；支持病人的家庭③对症处理：伴发的精神症状④可使用改善认知功能的药物，但疗效都不显著7.脑器质性精神障碍的共同特点①由脑部病理或病理生理改变所致的精神障碍②有脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据③脑部病变与精神症状的发生在时间上相关④精神障碍可随脑部疾病的变化而变化⑤精神症状无特异性8.真性痴呆与假性痴呆的鉴别真性痴呆假性痴呆病前一般无精神创伤大多有起病缓慢隐渐，进展慢起病急，进展快症状不可逆可逆检查合作不合作，夸张做作智能缺损程度与实际行为相称不相称实验室检查有器质性证据无9.补充：脑器质性病变的治疗原则、主要表现，躯体疾病所致精神障碍的共同特点，AD与VD的鉴别（见宝典）三.精神分裂症1.精神分裂症的临床表现①感知觉障碍：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，尤其是幻听。命令性幻听、思维鸣响、议论性幻听、评论性幻听具有特异性诊断意义。②思维障碍：核心症状。思维内容障碍最主要的表现是妄想:被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、被控制感等。思维形式障碍包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。思维过程障碍包括思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维、病理性赘述等③情感障碍：情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征。病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错。抑郁症状、迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪。有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑④意志行为障碍：意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）。意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体。违拗、被动服从、木僵、蜡样屈曲，紧张性兴奋。激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低、怪异行为⑤自知力障碍：意识清晰，一般没有记忆和明显的智能障碍。有认知功能减退，多数病人有不同程度的自知力损害2.急慢性精神分裂症的鉴别临床特征急性综合症慢性综合症概述以行为紊乱、幻觉和妄想等阳性症状为特征，是急性发作时出现的症状以原有功能减退/丧失如淡漠、思维贫乏等阴性症状为特征，常见于单纯型和慢性精分患者感知觉各种幻觉：可有幻觉，尤其是幻听①听幻觉，命令性幻听/思维鸣响/议论性幻听/评论性幻听具特异性诊断意义②视幻觉少见③幻嗅和幻味多与被害妄想有关④幻触或躯体幻觉被患者赋予妄想性解释时具特殊诊断意义思维⑴思维内容→妄想：内容荒谬、泛化，不可理解和不可推导，但主观肯定、不可辩驳及不可纠正→①原发性妄想［少但具诊⑴思维贫乏［少语慢答、言语空洞］断价值］②继发性妄想［被害多见，控制妄想/思维插入等少见但具诊断价值］⑵可有“孤立”的妄想［坚信不疑但毫无反应］⑵思维形式→联想失连贯及逻辑［有联想散漫/语词杂拌/思维阻滞等］认知功能定向正常，注意受损可有年龄定向障碍，主动注意和被动注意均受损情感⑴心境变化［抑郁←精分症状/意识到疾病/药物作用；恐惧、易激惹等］淡漠、抑郁；即使有情感反应，一般也是不协调的⑵情感淡漠⑶情感不协调意志行为⑴躁动不宁、吵闹、变化无常⑵紧张症状群意志减退或缺乏→缺乏动机和主动性，社交退缩；动作异常⑶社交行为不得体、退缩、呆滞茫然⑷矛盾意向与内向性自知力受损，常拒绝治疗可部分保存3.精神分裂症的临床类型和各类型的临床特点单纯型青少年发病，起病潜隐，日益加重的被动、孤僻、生活懒散、冷淡疏远、意志减退、行为古怪退缩，一般无幻觉妄想；预后差青春型瓦解型，青春期发病，起病急进展快，思维零乱/破裂、内容荒谬、情感不协调/肤浅、表情做作、行为幼稚愚蠢，本能意向亢进，可有意向倒错或片段的幻觉妄想；疗效较好紧张型青壮年发病，起病急、发作性，紧张性兴奋或紧张性木僵，交替或单独发生；疗效好偏执型妄想型，青壮/中年发病，亚急/慢性起病，猜疑和各种妄想，伴幻觉，继发情感行为障碍；疗效好其他⑴未分化型：符合精神分裂症诊断标准，但不宜归于上述亚型或符合多种亚型诊断标准难以归类者⑵精神分裂症后抑郁：精神分裂症症状基本缓解后出现抑郁症状［≥2周］，病因可能有三→①原即存在，为其他症状掩盖，属于精分症状组成部分②自知力恢复后对患病的一种心理反应③药源性抑郁反应；未达到重度抑郁程度，病程迁延复发率高，药物治疗反应差⑶残留型：病情好转，残留个别阳性症状/个别阴性症状/人格改变；经一次或多次发作后转入以阴性症状为主的人格缺损阶段4.精神分裂症Ⅰ型和Ⅱ型的区别特征Ⅰ型Ⅱ型临床表现幻觉、妄想（阳性）情感平淡、言语贫乏（阴性）抗精神病药物疗效良好较差结局有可逆可能多不可逆智能缺损无可有异常的不自主动作无可有病理改变D2受体增多（生化异常）颞叶结构改变、细胞丧失5.精神分裂症的诊断标准⑴症状标准：至少有下列2项①反复出现的言语性幻听②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏③思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维④被动、被控制，或被洞悉体验⑤原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作⑦情感倒错，或明显的情感淡漠⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为⑨明显的意志减退或缺乏⑵严重标准：自知力障碍，社会功能严重受损，无法进行有效交谈⑶病程标准①大于1月，若单纯型分裂症，病程至少2年②若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准。当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症⑷排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍6.精神分裂症的鉴别诊断①情感障碍：心境障碍的程度与持续时间幻觉、妄想等精神病性症状与优势心境的协调性既往发作时症状的性质，如果既往发作时的症状主要是情感性的，那么本次发作为情感性障碍的可能性为大②人格障碍：人格障碍是以人格显著偏离正常为主要特点，表现为长期的行为改变。精神分裂症患病前后判若两人，有明显转折，且有特征性思维障碍和情感障碍③脑器质性精神障碍：知功能障碍（定向、记忆）不是精神分裂症的常见症状，而是脑器质性疾病的特征性症状。此外，还可有意识障碍、神经系统的阳性体征及脑影像学异常④躯体疾病致精神障碍：多发生于躯体疾病恶化期，精神症状多与躯体疾病的严重程度相平行。精神症状多，且有昼轻夜重的波动性，常有意识障碍，多伴有躯体、神经系统的病理体征及实验室的阳性发现⑤精神活性物质所致精神障碍：精神活性物质史⑥分裂情感性障碍：分裂症状和情感症状（抑郁或躁狂）同时存在且平行，恢复良好⑦偏执性精神障碍：以系统的妄想为主要症状，妄想内容固定，与现实有联系，有一定的现实性，且情感和行为与妄想内容相一致，无精神衰退。而精神分裂症的妄想结构较松散，内容荒谬，情感、行为与思维不协调⑧急性应激障碍：以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后立刻发病，应激原去除后可痊愈7.精神分裂症的治疗手段①躯体治疗：抗精神病药、电休克治疗、其他药物②心理社会治疗：住院、出院后延伸治疗③社交、职业康复8.精神分裂症的治疗目标⑴急性期①缓解精神分裂症的主要症状②为恢复社会功能、回归社会做准备③预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生④将药物治疗的不良反应降到最低，防止严重不良反应（粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍）⑵恢复期①防止已缓解的症状复燃，或进一步提高控制症状的疗效②促进恢复社会功能，回归社会③控制和预防精神分裂症后抑郁、强迫症状④预防自杀⑤控制和预防长期用药的不良反应（迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害）⑶维持期①预防疾病再发作或稳定的病情恶化，进一步缓解症状②提高药物维持治疗的依从性③恢复社会功能，回归社会④帮助患者及家属应对社会或躯体应激9.抗精神病药物的治疗原则①及早②单一用药，疗效不满意后两药合用③小剂量开始④积极认真定期评价疗效以调整治疗⑤评定药物不良反应，并作积极处理四.心境障碍1.抑郁障碍的临床表现临床特点：抑郁心境和兴趣丧失，或缺乏愉快体验，症状持续至少两周，影响患者的社会功能①抑郁心境②缺乏愉快体验③食欲改变④睡眠障碍⑤精力丧失、精神和躯体活动的变化⑥无价值感和过度的罪恶感⑦犹豫不决或注意减退⑧自杀观念与自杀2.抑郁障碍的分型①抑郁发作：轻度、中度、重度、重度伴精神病性症状②其他抑郁发作：不典型抑郁③复发性抑郁障碍：目前轻度、目前中度、目前重度、目前重度伴精神病性症状、缓解期④持续性心境障碍：环性心境、恶劣心境⑤其他心境障碍：复发性短暂抑郁3.抑郁障碍的诊断标准⑴症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项①兴趣丧失、无愉快感②精力减退或疲乏感③精神运动性迟滞