精神活性物质所致精神障碍

人民卫生出版社第七章精神活性物质所致精神障碍中南大学湘雅二院精神卫生研究所郝伟人民卫生出版社授课提纲概念精神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）人民卫生出版社概念成瘾的行为特征：行为失控明知有害欲罢不能不断追求使用药物的快感为了戒除戒断而不断用药药物使用带有冲动性,不择手段控制不了使用的剂量与频度反复戒断,屡屡失败惩罚对他们收效甚微人民卫生出版社概念—成瘾的躯体表现耐受性增加：药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需效果，或还是用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果代谢耐受性(metabolictolerance)细胞耐受性(cellulartolerance)或机能耐受性(functionaltolerance)戒断症状：停止使用药物、减少使用药物后，或者使用拮抗剂占据受体所出现的特殊的心理生理症状群。此症状群的表现与所使用的药物的药理作用相反人民卫生出版社概念—成瘾行为的范围化学物质的成瘾海洛因ATS(摇头丸、冰毒、减肥药等)大麻酒精烟草非化学物质成瘾电脑、网络病理性赌博购物狂工作狂运动狂拔毛癖人民卫生出版社概念—精神活性物质定义能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类化学物质,人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊心理、生理状态药物(drug)在此又称“物质(substances)”、“精神活性物质(psychoactivesubstances)”、致依赖药物、成瘾物质等人民卫生出版社概念—精神活性物质主要种类中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮卓类、酒精等中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂致幻剂：能改变意识状态或知觉感受，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素(Mescaline)等人民卫生出版社概念—精神活性物质主要种类阿片类：包括天然、人工合成或人工合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮等挥发性溶剂:如,丙酮、苯环已哌啶(PCP)等烟草（尼古丁）人民卫生出版社罂粟人民卫生出版社烟土人民卫生出版社海洛因人民卫生出版社国际上常见摇头丸人民卫生出版社大麻人民卫生出版社概念—精神活性物质依赖的相关因素社会因素心理因素生物学因素人民卫生出版社社会因素可获得性家庭因素同伴影响、社会压力文化背景、社会环境概念—精神活性物质依赖的相关因素人民卫生出版社心理因素个性研究药物的心理强化作用从行为理论解释强化作用正强化负强化概念—精神活性物质依赖的相关因素人民卫生出版社生物学因素脑内的“犒赏系统与药物依赖依赖的生物学基础—决定因素药物必须具备神经系统的作用和可致依赖潜力是机体本身的反应药物的特殊精神效应会使使用者成瘾,生理上表现为耐受性和戒断症状遗传学因素概念—精神活性物质依赖的相关因素人民卫生出版社概念—遗传在成瘾行为的作用9项麻醉药品依赖行为研究发现，有依赖的同胞兄弟姐妹和父母中，药物依赖和酒精依赖的患病率显著高于普通人群有人调查877名阿片依赖者的直系亲属，其酒精依赖和毒品依赖的患病率明显高于对照组有人调查了同卵双生子，遗传因素可以解释毒品依赖行为45%的变异人民卫生出版社对236名同卵双生子和247名以卵双生子的调查，发现毒品滥用的遗传影响占总变异为32%对3372名双生子调查发现，毒品滥用行为是遗传因素和环境因素相互作用的结果，其中遗传因素的影响占34%，环境因素的影响占38%概念—遗传在成瘾行为的作用人民卫生出版社前额叶皮质伏隔核腹侧被盖区人民卫生出版社概念—精神活性物质的急性作用药物的共同通路作用于中脑边缘多巴胺系统,增加中脑腹侧被盖区(VTA)多巴胺神经元冲动释放,将多巴胺释放至伏隔核(NAc),以及其他区域如前额叶皮质中中脑边缘多巴胺系统及前脑的投射脑区发生较古老,构成部分的动机系统,调节对自然犒赏物,如饮食、性的反应。药物作用这一系统,其作用远比自然犒赏物要强烈、持续得多人民卫生出版社依赖的神经环路人民卫生出版社概念—内源性阿片肽系统经典的阿片肽包括三大家族脑啡肽(ENK):由5个氨基酸组成的小肽，包括甲硫胺酸、脑啡肽（MENK）和亮胺酸脑啡肽（LENK）内啡肽EP:包括31个氨基酸的β-内啡肽（β-EP）、16个氨基酸的α-内啡肽(α-EP)和17个氨基酸的γ-内啡肽（γ-EP）强啡肽(DYN):主要包括17个氨基酸的强啡肽A(Dyn-A)和13个氨基酸的强啡肽B（Dyn-B）内源性阿片肽均由特定的前体大分子脑啡肽原（PPE）、阿黑皮素原（POMC）、强啡肽原（PPD）酶切产生人民卫生出版社概念—阿片受体阿片使用后作用于七个跨膜域的抑制性μ、δ、κ阿片受体，阿片受体与Gi/o偶联，激活时Gi/o解离为两个亚基Ga及Gβγ二聚体，Gai作用于腺苷酸环化酶（AC），产生急性抑制作用，导致细胞内cAMP水平下降慢性阿片使用可选择性的上调蓝斑腺苷酸环化酶（ACⅠ、ACⅧ），引起神经元cAMP信号传导通路的代偿性上调，抵消急性阿片使用对该通路的抑制作用，当中止阿片使用后，上调的cAMP通路功能亢进，造成依赖及戒断脑啡肽及内啡肽作用于δ、μ受体而介导奖赏效应强啡肽作用于κ受体介导厌恶效应人民卫生出版社概念—药物的慢性作用阿片类长期反复暴露，使中枢神经系统特别是中脑边缘多巴胺系统发生了细胞及分子水平上的适应多巴胺系统5-羟色胺系统γ-氨基丁酸系统谷氨酸能神经系统去甲肾上腺素系统内源性阿片肽系统等反复长期用药,使神经元发生变化,改变了强化机制和动机状态,出现了耐受性、戒断症状及敏感化人民卫生出版社小结:依赖形成的生物学过程人民卫生出版社人格特征情景环境认知、期望开始使用依赖状态神经适应个人因素社会因素生物学因素概念—依赖行为的心理社会生物学模式人民卫生出版社授课提纲概念精神活性物质依赖识别、诊断、治疗酒精滥用相关问题及酒瘾的治疗苯丙胺类兴奋剂（ATS）人民卫生出版社吸毒者的特征躯体问题营养不良抵抗力下降注射瘢痕行为问题说谎、吹牛、威胁、挑拨关系犯罪、性乱生活无规律、懒惰情绪问题自卑焦虑、抑郁冲动,要求立即满足认知问题“今日有酒今日醉”,“破罐子破摔”没有希望,被抛弃感无助感社会角色丧失社会隔离归属感丧失安全感丧失精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物滥用的检查病史药物使用史:使用药物种类、剂量，特别是入院前5天使用情况,每天费用、使用途径、开始使用年龄、使用时间等治疗史:既往治疗环境（自愿、强制）、治疗方法、合作程度、期限、对治疗态度及评价等与药物滥用有关的内科问题:包括肝炎史、颅脑外伤史、躯体损伤史、结核史、肺部感染史、性病史、艾滋病史等心理社会史:生活环境、住房、经济来源、债务、法律问题、教育程度、工作史、性生活史、嗜好、精神病及药物依赖家族史、精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物滥用的检查躯体检查一般情况:营养状况、体重、脱水征、有无中毒或戒断症状等生命体征:体温、呼吸、脉搏、血压皮肤:注射痕迹、瘢痕(沿静脉走行,四肢,颈部、乳房、腹股沟、阴茎处),皮肤的各种感染、立毛肌树起等眼睛:瞳孔大小、流泪等鼻子:流鼻涕、鼻腔溃疡、脓鼻涕,鼻腔感染提示通过鼻内用药口及咽喉:反复的口腔感染、溃疡提示有艾滋病可能肺部:结核以及其他慢性感染等心脏:有心脏杂音提示亚细菌性心内膜炎腹部:特别注意肝脏情况神经系统:注意腱反射、周围神经损伤、麻木等精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物滥用的检查精神状况检查人格特征抑郁焦虑精神病性症状试验室检查三大常规性病检查,包括HIV试验肺部X-线检查肝功能检查、两对半心电图检查等精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物依赖诊断：DSM-IV诊断标准为一种适应不良的使用方式，导致明显临床损害，在某12个月期间里至少有以下3条表现耐受性，表现为以下的一种需要增加较大剂量方能达到中毒水平或所需的效果如果按以前的剂量使用不能达到所需的效果戒断症状，表现为以下的一种所使用成瘾物质的特征性戒断症状使用同样的（或类似）成瘾物质能够解除戒断症状实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多、要长总想戒断或控制使用成瘾物质但不成功精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物依赖的诊断：DSM-IV诊断标准在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从使用成瘾物质所引起的作用恢复过来所花费的时间较长由于使用成瘾物质，放弃了或减少了重要的社会、职业或娱乐活动尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但继续使用指明具有生理依赖（有耐受性和戒断症状的证据，表现第1或第2条）不具有生理依赖（没有耐受性和戒断症状证据，不符合第1条和第2条）精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社药物滥用的诊断：DSM-IV诊断标准一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在某12个月的期间里至少有以下1条表现反复使用成瘾物质不能履行工作、学业、家务重要职责，（如由于使用成瘾物质多次无故旷工，工作能力下降，被学校开除、不能照顾小孩、家务）在有可能引起躯体损害的情况下仍然反复使用成瘾物质（如在使用成瘾物质情况下驾车、开机器）多次因使用成瘾物质导致法律问题（如因使用成瘾物质行为不端而被捕）尽管使用成瘾物质引起了持续或反复的社会或人际关系问题，但继续使用（如，由于中毒与配偶争吵、打架）不符合诊断依赖的标准精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社治疗目标戒断或减少使用药物减少复发的频度及严重性减少吸毒所带来的危害促进心理和社会功能精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社一般处理建立和维持良好的医患关系注意病人的临床状态安全性:如可能的自杀、杀人及治疗的毒副作用精神状况:很重要,保证病人是否合理的治疗以及病人治疗的反应,从而随时改变治疗计划通过呼吸、血液、唾液、尿等来监测病人是否在使用成瘾物质精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社过量中毒处理把病人置于安静的环境中,避免环境的不良刺激及时判断病人使用了何种成瘾物质以及使用的时间、剂量、使用方式等延缓药物的吸收、促进药物的排泄注射拮抗剂等精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社戒断综合征处理一般处理替代治疗美沙酮-阿片类戒断症状安定类-酒戒断症状非替代治疗可乐宁镇静催眠药丁螺环酮精神活性物质依赖识别、诊断、治疗莨菪碱类抗精神病药物中药人民卫生出版社戒毒后的痛苦•稽延症状•失眠•慢性渴求•焦虑、抑郁•躯体不适•没有归属,被遗忘•失望•被怀疑、被歧视•不被人理解解决痛苦最好、最便捷的方法是再吸毒精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社预防复发处理稽延症状慢性渴求，焦虑、抑郁，失眠帮助病人找出及避免药物线索(如训练病人如何避免吸毒朋友的诱惑等)训练病人自我控制自己的情绪、认知放松训练减少焦虑、控制渴求帮助病人提供应付不良情绪的能力及社会技能。危机干预μ受体阻滞剂应用-纳屈酮中药应用抗焦虑药物精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社群体治疗使病人发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿提供讨论和修改他们的治疗方案场所,也可以在治疗期间监测他们的行为,制订切实可行的治疗方案,促进他们与医师保持接触,有助于预防复发、促进康复精神活性物质依赖识别、诊断、治疗人民卫生出版社家庭治疗重要性帮助家庭成员认识、解决家庭问题,促进相互理解、相互帮助,避免戒毒者在治疗结束后又回到一个病态的家庭环境中帮助家庭成员认识毒品问题,支持、帮助、监督戒毒者摆脱对毒品的心理依赖帮助家庭其它成员度过自身难关,消除吸毒者给他们造成的心理创伤