精神病学第三章分类学.

第三章精神疾病的分类学第一节概述精神科是作为一组特殊表现的疾病从内科划分出来的，但对精神疾病是否应进行分类、诊断却产生了分歧，持续了相当长的时间。一、观点与分歧病在社会：认为这个社会是庸俗的、粗鲁的、残酷的，而所谓精神病人乃是这个社会的受害者。其代表人物是美国的精神病学者RonaldLaing.认为分类与诊断均无必要，属反精神病学观点。病在个体思想：认为是思想病，是极端利己主义的恶性膨胀，其病态行为都是发自内心愿望，有不可告人的动机和目的，按此观点分类学就失去了意义。病在对社会适应不良：认为个人的成长是独特的，精神疾病也是独特的，是整个机体对环境的反应形式，反应型只有几个，与病因无关。其代表人物有A.Meyer的精神生物学派及行为主义学派。病在大脑：认为精神疾病病在大脑，是各种因素作用的结果，是现代精神病学分类的主流。其代表人物为Kraeplin的生物精神病学派。二、历史祖国医学：《内经》（公元前3-2世纪）分为癫、狂、痫；《难经》（公元前4世纪）及《诸病源候论》（公元605~616年）有分类，但无突破。如痰气郁结、血迷心包、心脾两虚、心血不足、火热过亢、火盛伤阴等。西方医学：希波克拉底（公元前466-前377）将精神疾病引入医学。分为伴有和不伴有发热的急性精神障碍、慢性精神障碍、癔病及异性装扮癖。pinel（1745-1826）分为躁狂症（急性兴奋、谵妄、激越状态），忧郁症（忧郁状态、妄想）呆症（思维障碍）、白痴（痴呆）等。morel(1809-1873)依病程分出早发性痴呆。kahlbaum（1828-1873）据疾病年龄和病情特点分类，如器质性和非器质性精神疾病。kraepelin(1856-1926)系统化。分为器质性和非器质性两大类；早发性痴呆；躁狂抑郁性精神病；将偏执狂独立；区分谵妄和痴呆；概括了心因性神经官能症和病态人格。奠定现代分类学的基础。E.Bleuler(1911)将早发性痴呆命名为精神分裂症；Freud(1856-1939)分为焦虑症、癔症、恐怖症和强迫症四种，形成当今神经症的基本结构；1948年巴黎第六届国际疾病和死亡原因分类会议首次将精神疾病纳入。第二节精神疾病分类学及ICDDSM简介在疾病的分类中，对其按病因、病理改变诊断与分类，是医学各科所遵循的一个基本原则。就全部精神障碍而言，约90%的病例都属于病因未明，故难以遵循病因学分类的原则。加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类。目前对于精神障碍的分类，一般遵循病因、病理学分类和症状学兼顾的原则。第二节精神疾病分类学及ICDDSM简介一、国际疾病分类第10版简介（一）概述WHO组织编写的《疾病及有关保健问题的国际分类》一书英文书名的缩写为ICD,简称国际疾病分类。ICD-10，包括各科疾病，精神疾病是该书的第五章。在全书中，此章的内容最详细。(二)ICD-10与前两版的不同1、编码改动为了输入电脑及便于检索，ICD-10采用了拉丁字母及数字混合编码制，大大扩增了编码容量。精神障碍分配到字母F，其编码从F00—F99共100个编码额，较ICD-9的30个大大增加。2、分类改动ICD-10主要按症状将精神障碍分为10类。10类中除F1类按病因,F9类按年龄，其它都是按症状分的。3、分类的具体内容F00~F09器质性（包括症状性精神障碍）F00阿茨海默病性痴呆F01血管性痴呆F02在他处分类的疾病所致痴呆F03未指明的痴呆F04器质性遗忘综合征，不包括酒精及其他精神活性物质所致者F05谵妄，不包括酒精及其他精神活性物质所致者F06由脑损害及功能失调，以及躯体疾病所致的其它精神障碍F07由脑疾病、脑损害及脑功能失调所致的人格及行为障碍F09未标明的器质性或症状性精神障碍F10~F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F11使用鸦片类所致的精神及行为障碍F12使用大麻类所致的精神及行为障碍F13使用镇静剂或催眠剂所致的精神及行为障碍F14使用可卡因所致的精神及行为障碍F16使用致幻剂所的精神及行为障碍F17使用烟草所致的的精神及行为障碍F18使用挥发性溶剂所致的的精神及行为障碍F19使用多种药物或其他精神活性物质所致的精神及行为障碍F15使用其他刺激剂（包括咖啡因）所致的精神及行为障碍F20~F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F20精神分裂症F21分裂型（schizotypal）障碍F22持续性妄想性障碍F23急性及一过性精神病性障碍F25分裂情感性障碍F24感应性妄想性障碍F26其他非器质性精神病性障碍F29未标明的非器质性精神病F30~F39心境（情感性）障碍F30躁狂发作F31双相情感性障碍F32抑郁发作F33复发性抑郁障碍F34持续性心境（情感性）障碍F38其他心境（情感性）障碍F39未标明的心境（情感性）障碍F33复发性抑郁障碍F34持续性心境（情感性）障碍F38其他心境（情感性）障碍F39未标明的心境（情感性）障碍F40~F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F40恐怖性焦虑障碍F41其他焦虑障碍F42强迫性（obsessive-compulsive）障碍F43对严重应激的反应及适应障碍F44分离性（转换性）障碍F45躯体形式障碍F48其他神经症性障碍F50~F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F50进食障碍F51非器质性睡眠障碍F52不是由器质性障碍或疾病引起的性功能障碍F53伴发于产褥期而未在其他处归类的精神或行为障碍F54伴发于其他处归类的障碍或疾病的心理或行为问题F55不产生依赖性物质的滥用F59未标明的伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60~F69成人的人格与行为障碍F60特殊型人格障碍F61混合型及其他人格障碍F62不是由于脑损害或疾病引起的持久性人格改变F63习惯和冲动障碍F64性身份障碍F65性偏爱障碍F66与性发育及指向（orientation）有关的心理及行为障碍F68成人的人格及行为的其他障碍F69未标明的成人的人格及行为障碍F70~F79精神发育迟缓F70轻度精神发育迟缓F71中度精神发育迟缓F72重度精神发育迟缓F73极重度精神发育迟缓F78其他精神发育迟缓F79未标明的精神发育迟缓F80~F89心理发育障碍F80言语及语言的特殊发育障碍F81学校技巧的特殊发育障碍F82运动功能的特殊发育障碍F83混合性特殊发育障碍F84广泛发育障碍F88心理发育的其他障碍F89未标明的心理发育障碍F90~F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F90多动障碍F91品行障碍F92品行及情绪混合障碍F93特别发生于儿童期的情绪障碍F94特别发生于儿童及少年期的社交功能障碍F95抽动障碍F98通常发生于儿童及少年期的其他行为及情绪障碍F99未标明的精神障碍（三）ICD-10第五章的几种版本1、临床诊断用版对各种疾病都作了简单的描述，并提出了诊断要点（诊断指南），适合精神科临床医生使用。2、研究用诊断标准供精神科医生做临床研究用，每种病都有较细微的诊断标准（已有中译本，人民卫生出版社1994年出版）。3、基层医生用版本不是按疾病分类，而是列出一些症状或综合征，供基层通科医生使用。较粗的有6项综合征，较细的有24项综合征，每样综合征都包括症状、诊断、治疗等内容，相当实用。24项症状或综合征是：痴呆、谵妄、饮酒引起的障碍、药物滥用、抽烟、慢性精神病性障、急性精神病性痴呆、双相障碍、抑郁症、恐怖障碍、惊恐障碍、广泛焦虑、焦虑抑郁混合症、适应障碍、分离障碍、不明原因的体诉、神经衰弱、进食障碍、睡眠问题、性障碍、精神发育迟滞、多动障碍、品行障碍、遗尿症。二、美国精神障碍诊断和统计手册第4版简介（一）概述1994年出版了第4版（DSM-Ⅳ）。DSM系统的分类，虽然主要通行于美国（美国的精神医学教材也按此体系撰写），但因其有详细的诊断标准，所以具有巨大的国际影响。（二）DSM-Ⅳ分类的主要内容1、通常在儿童少年期首次诊断的障碍精神发育迟缓（F7）学习障碍（F8）运动技巧障碍（F8）交流障碍（F8）（二）DSM-Ⅳ分类的主要内容1、通常在儿童少年期首次诊断的障碍广泛发育障碍（F8）注意缺损及破坏性行为障碍（F9）婴幼儿期喂食和进食障碍（F9）抽动障碍（F9）排泄障碍（F9）儿童少年期的其他障碍（F9）2、谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍谵妄（F05）痴呆（F00~F03）遗忘障碍（F04）其他认知障碍（F06）3、由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍（F06，F07，F09）4、与物质有关的障碍与酒精有关的障碍（F10）与苯丙胺类有关的障碍（F15）与咖啡因有关的障碍（F15）与大麻有关的障碍（F12）与可卡因有关的障碍（F14）与致幻剂有关的障碍（F16）与吸入剂有关的障碍（F18）与尼古丁有关的障碍（F17）与阿片类有关的障碍（F11）与酚环啶类有关的障碍（F19）与镇静、催眠或抗焦虑药有关的障碍（F13）与多种物质有关的障碍（F19）与其他（或未知）物质有关的障碍（F19）5、精神分裂症及其他精神病性障碍（F20~F29）6、心境障碍抑郁障碍（F32，F34）双相障碍（F30，F31，F34，F39）7、焦虑障碍（F40~F43）（应激障碍也归在本类）8、躯体形式障碍（F44，F45）9、人为障碍（factitiousdisorder）（F68.1）10、分离障碍（dissociativedisorder）（F44，F48）11、性及性身份障碍性功能障碍（F52，N48，N50，N52，N94）性欲倒错（F65）性身体障碍（F52，F64）12、进食障碍（F50）13、睡眠障碍原发睡眠障碍（F51，G47）与其他精神障碍有关的睡眠障碍（F51）其他睡眠障碍（G47）14、未在他处分类的冲动控制障碍（F63）15、适应障碍（F43）16、人格障碍（F60）17、可能成为临床注意焦点的其他情况影响医学情况的心理因素（F54）药物引起的运动障碍（G21，G24，G25）药物引起的其他障碍（T88.7）亲友关系问题（F93，Z63）与虐待或忽视有关的问题（T74）可能成为临床注意焦点的补充情况18、补充编码19、多轴系统（三）DSM-Ⅳ的多轴诊断原则多轴诊断在20世纪初已有人提出，20世纪70年代WHO曾组织一些专家对儿童精神障碍做过多轴诊断的探索。1980年APA正式将多轴诊断原则列入DSM-Ⅲ中，列出了5个轴，经有关人员研究，认为：①太复杂，不易掌握；②缺乏具体的操作格式；③对促进全面评估用处不大。针对上述原因，DSM-Ⅳ作了适当的修改。DSM-Ⅳ列出的5个轴：轴I：临床障碍（包括上述分类中的1~15类，但精神发育迟缓除外）。可能成为临床注意焦点的其他情况（即上述分类中的第17类）。轴Ⅱ：人格障碍（上述分类中的第16类）。精神发育迟缓（上述分类第1类中的一项）轴Ⅲ：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）。轴Ⅳ：心理社会问题及环境问题（这些问题可归纳为9点，即：①基本支持集体（家庭）问题；②与社会环境有关的问题；③教育问题；④职业问题；⑤住房问题；⑥经济问题；⑦求医问题；⑧与司法单位有关的问题；⑨其他问题）。轴V：功能的全面评定（GAF），有一个GAF量表，以百分制评分，最好为100分。俯首甘为孺子牛第三节我国现行精神疾病分类及特点一、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）简介（一）概述1981、84、85年将精神障碍分为13类，命名为《中华医学会疾病分类-1981》，1989年出版了《中国精神疾病分类与诊断标准（第二版）》，追称以前的分类为第1版。1994年又出版了CCMD-2的修订版(CCMD-2-R)。2001年4月正式出版了«中国精神障碍