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PartOne概述精神症状异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来精神病理学研究精神症状及其产生机制的学科或称为精神障碍的症状学判断精神活动应从三方面比较纵向比较即一贯性比较横向比较即与大多数人进行比较结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断精神检查的技巧性强，重复性差。同时要注意观察精神症状的频度、持续时间和严重程度精神医学的重要基础临床诊断主要靠病史和精神检查精神症状精神症状的共同特点不受病人意识的控制与客观环境不相称难以通过转移令其消失；多伴随有痛苦的体验引起社会功能损害影响精神症状表现的因素：个体、环境因素精神疾病的治疗方法精神药物治疗特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治疗，低血糖治疗）内分泌（激素）治疗心理治疗中医、中西医结合治疗心理社会康复训练精神药物精神药物（Psychotropicdrug）:又称亲精神药物或向精神药物包括拟精神药物（Psychotomimeticdrug）和精神病治疗药物（Psychotherapeuticdrug）精神（治疗）药物分类抗精神病药（Antipsychotics）抗抑郁药（Antidepressants）、抗强迫药（Anti-OCDdrugs）抗焦虑药（Anxiolytics）、镇静催眠药（Sedative-Hypnotics）心境稳定剂（Moodstabilizer）精神振奋药（Psychostimulants）脑代谢药（CognitiveEnhancers）其他：抗锥外反应药（5种）、抗癫痫药精神药物的合理用药原则掌握适应症和禁忌症个体化原则合适的剂量充分的疗程尽量避免合并用药PartTwo交流内容1.精神活动的生物学基础2.常见的精神疾病2.1精神分裂症2.2躁狂、抑郁、焦虑、强迫等精神症1.精神活动的生物学基础人脑控制精神活动脑结构功能完整脑结构功能损伤精神状态异常精神状态正常化学信号神经元的电信号神经递质受体神经递质目前估计有200种，大致分为两类：一类为小分子：如单胺类；另一类为大分子，如内源性阿片肽、P物质等。生物学效应神经递质受体分类一类：为配体门控通道另一类：为G蛋白偶联受体谷氨酸受体GABA受体DA、5-HT、NE、神经肽等大多数神经递质。已经证实脑内存在的多巴胺有5种亚型受体：D1、D2、D3、D4、D5D1-R：（在外周）致血管扩张，心缩力增强D2-R：（在中枢）存在于脑内DA能神经通路抑郁症患者脑内多巴胺功能降低，躁狂发作时多巴胺功能增高。DA脑内DA能神经通路及其作用：1．中脑-边缘系统DA通路主要功能：与觉醒、记忆、情绪、动机行为有关阻断：缓解精神症状2．中脑-皮质DA通路主要功能：参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控阻断：缓解精神症状过度阻断：可能产生静坐不能3．黑质—纹状体DA通路：主要功能：主管锥体外系运动功能过度阻断：帕金森综合征等锥体外系症状4．结节—漏斗DA通路主要功能：调节某些激素的释放阻断：催乳素分泌↑、促性腺激素、糖皮质激素、生长激素分泌↓精神分裂症的多巴胺假说黑质纹状体通路（锥体外系症状）中脑－边缘系统通路亢进：阳性症状结节－漏斗部通路（催乳素释放）中脑－皮质通路低下：阴性症状认知损害5-HT中枢5-羟色胺有提高痛阈作用，具有镇痛作用5-HT有助于维持精神、情绪的稳定同时与性激素水平、性行为有关。5-HT功能活动降低与抑郁症有关，反之增高与躁狂症有关。NE中枢去甲肾上腺素能分为：α受体（α1和α2）、β受体NE能维持脑电和行为的觉醒，NE能神经元适当兴奋可产生兴奋与欣快情绪，过度兴奋则导致躁狂与攻击行为。Ach脑内乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁.GABA抗躁狂和抗抑郁作用其药理作用与脑内γ-氨基丁酸含量的调控有关，智障患者血浆和脑脊液中γ-氨基丁酸水平下降。2.常见的精神疾病脑器质性精神疾病：如阿尔茨海默症、血管性痴呆、脑外伤所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍、脑肿瘤所致精神障碍、梅毒所致精神障碍、癫痫性精神障碍、HIV/AIDS（人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征）所致精神障碍。躯体疾病所致精神障碍：如躯体感染所致精神障碍、内脏器官疾病所致精神障碍、内分泌、代谢性疾病所致精神障碍、系统性红斑狼疮所致精神障碍。精神活性物质所致精神障碍：如阿片类药物滥用、酒依赖和酒精所致精神障碍、镇静、催眠、抗焦虑药滥用、中枢神经系统兴奋剂滥用、烟草滥用、大麻滥用。精神分裂症心境障碍神经症性障碍应激相关障碍心理因素相关生理障碍人格障碍与性心理障碍精神发育迟滞与儿童少年期心理发育障碍目录精神分裂症简介精神分裂症临床常见治疗产品精神分裂症常药物治疗原则精神分裂症简介1Page24什么是精神分裂症•精神分裂症是最常见的一种精神病。•病因不明。•多起病于青壮年。•主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。•通常意识清晰、智能完好。•病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。Page25精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995)*①单相重性抑郁10.7%②缺铁性贫血4.7%③跌伤4.6%*④酒精滥用3.3%⑤慢阻肺3.1%*⑥双相情感障碍3.0%⑦先天性疾病2.9%⑧骨关节炎2.8%*⑨精神分裂症2.6%*⑩强迫症2.2%Page26发病率Page27精神分裂症的临床特征慢性化和社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击Page28良好差时间发病前期前驱期进展期稳定期/复发期精神分裂症病程变化社会心理功能社会心理功能有明显缺陷症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。因此不用“痊愈”一词更确切Page29精神分裂症临床分型根据临床症状群的不同：•偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群•青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、行为紊乱）为优势症状群•紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵•单纯型分裂症：1.以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主2.社会功能受损严重，趋向快速精神衰退3.常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年•其他：未定型Page30精神分裂症的治疗目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治疗完全控制症状、全面恢复功能控制行为解除阳性症状改善阴性症状预防复发如：激惹幻觉、妄想、改善认知功能、辅助心理治疗攻击敌意情绪和抑郁症状及社会支持（1—6天）（7—30天）（2—6月）6月—消除症状恢复健康回归社会此表来自：GeraldMaguire,MDUniversityofCalifornia,2002APAPage31抗精神病药物的维持治疗•精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量•减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗３～５年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药）•给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力•对于依从性不好的患者可选用长效制剂Page32维持治疗的理由•维持治疗期自行停药–1年内，54％的患者病情复发–2年内，75%的患者病情复发•而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发Page33精神分裂症复发的影响因素疾病及治疗的相关因素–疾病的自然病程：病情波动，自身恶化–可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关–自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等）心理社会因素–缺乏社会支持–应激环境GeraldMaguire,MDUniversityofCalifornia,2002APAPage34抗精神病药物使用方法•口服逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药）•肌肉和静脉注射•其他35抗精神病药物治疗原则非典型药物：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利非典型抗精神病药物氯氮平6-8周疗效不佳单一药物原则两种药物联合（不同化学结构、不同药理作用）达预期目标仍以单一用药为主精神分裂症常见药物对比2精神病性障碍药物治疗的发展’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’10ECT(电抽搐治疗）氯丙嗪奋乃静氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平氯氮平利培酮齐哌西酮奥氮平喹硫平阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物38指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物。包括吩噻嗪类：氯丙嗪（低效价）、硫利达嗪（低效价）、奋乃静（高效价）、氟奋乃静（高效价）、三氟拉嗪（高效价）硫杂蒽类：氯哌噻吨、三氟噻吨、泰尔登丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多苯甲酰胺类：舒必利针对精神分裂症阳性症状有效且安全针对精神分裂症阴性症状疗效不确切第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）39第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）局限性(1)不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。(2)对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。(3)约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解。(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。(5)患者用药的依从性不好。(6)药物对患者工作能力的改善作用较小。40第二代抗精神病药(非典型抗精神病药物)具有较高的5～羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺(DA)-5-HT受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。•氯氮平（Clozapine）•利培酮（Risperidone）•奥氮平（Olanzapine）•喹硫平（Quetiapine）•齐拉西酮(Ziprazidone)•阿立哌唑(Aripiprazole)•舍吲哚(Sertindole)氯氮平（Clozapine）受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括：(1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6；(2)肾上腺素能受体α1及α2；(3)胆碱能毒蕈碱受体M1；(4)组织胺能受体H1；以及(5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线药物?利培酮（Risperidone）⑴有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用；⑵口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100％（原药66％），蛋白结合率88％，慢速型生物利用度约77％（原药82％），蛋白结合率77％，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；⑷服1mg利培酮，快速型Cmax为12.6±3.6ng/ml，慢速型Cmax为18.6±6.6ng/ml，一周后从尿液排泄70％，从粪便排泄14％。⑸对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例；⑹体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardivedyskinesia）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高；⑺可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。奥氮平（Olanzapine）(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚；(2)T1/2为30小时，治疗剂量10～20mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药；(3)急性期