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质控科1急诊科精神病患者留察问题的解决方案早在2014年4月《安全快讯》（QuickSafety）的创刊号就关注了急诊科留察精神病患者的护理问题，特别是有自杀和其他伤人及自伤风险的患者。本期《安全快讯》旨在达到缓解留察压力的同时，帮助大型和基层医院应对为精神病患者提供恰当及时救治的挑战。来源：患者安全（patientsafety）编译:吴进纯重庆医科大学2014级护理研究生审校：罗庆华重庆医科大学附属第一医院精神科编辑：肖明朝重庆医科大学附属第一医院泌尿外科图片来自网络【问题】伴有慢性精神疾病的急诊患者的显著上升,已成为美国社会性的危机，全美有数以百万计的患者在人满为患,和常常不堪重负的急诊科寻求治疗。2008年由美国急诊医师学会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP）发起的一项调查发现，99%的急诊医师报告每天都会收治精神病患者。2014年对采用便利抽样法抽取的美国15家安全网络医院的急诊科主任进行了系列访谈。主任们报告:急诊科在精神病治疗中发挥了安全保障的作用，这是因为患者在通向住院和门诊治疗的路上还存在着巨大的鸿沟。此外，他们还报告：质控科2难以保障对患者进行住院的精神病治疗。他们医院的住院精神病诊治能力有限，所以不得不经常将病人转送到别的医院。基于其保险水平的不同，精神病患者获得住院治疗的能力,存在巨大的差异。据估计留察时间一般需6小时或更长，而存在精神科急诊情况的医疗补助计划患者、无保险患者和儿童患者则需要更长的时间。其他导致精神病患者留察于急诊科的因素包括:缺乏筛查工具或有资质的精神科医生，入院前需要保险预授权，以及缺乏适当水平的门诊治疗。更糟糕的是，基层医院缺乏可利用的心理健康服务,和合格的专业人员来治疗精神病患者。2014年11月，俄勒冈州基层卫生办公室组织了一场巡回听证会,对27个基层医院医疗改革期间面临的挑战进行调查。所有的基层医院均报告给精神病患者找到住院床位异常困难，据称:在急诊科的时间会最长会持续18天。留察精神病患者的现状：导致本已处于抑郁或精神病性状态的患者心理压力加剧。延迟精神健康治疗导致精神科住院需求增加。消耗稀缺的急救资源。使急诊科的拥挤程度雪上加霜。延误其他急救患者的治疗，他们中有些人可能已危在旦夕。对急救报销造成严重的财务影响。质控科3精神病患者的留察作为一个持续存在的问题已经普遍存在，以致美国的一个州已经通过立法采取了行动。2014年，华盛顿州最高法院裁定：精神病患者留察是违法的；这间接承认人们有权获得及时恰当的治疗。以下情况可能延长留察时间或使留察复杂化：预授权需从多家保险公司获取。患者入院前已进行了额外的诊断检查或常规实验室筛查，而这些检查在某些情况下效能有限。缺乏进行精神科评估的资源。患者在夜班或周末来诊。患者脱保使得医院无法接受其入院，即使存在可用住院床位。未投保或保额不足的患者；很难找到医疗结构愿意接收此类患者。有下列特征的患者：中毒儿童诊断为孤独症，精神发育迟滞或发育迟缓有自杀意念存在共病有物质滥用的问题需要约束或看护对急诊科工作人员或其自身有威胁的人无家可归者质控科4【安全对策思考】多年来，美国医院一直在为满足精神病患者寻求帮助的需要而奋斗。将这些脆弱的患者留察于急诊科只是解决越来越糟糕的复杂问题的权宜之计。本节介绍医院可以采取的旨在减少精神病患者留察的行动，包括一些基于社区的方法，即医院可以利用社区的影响力于当地和区域合作伙伴（参见后文“基于社区的急诊科留察缓解方案”章节）。第一个部分包括医院可以在院内采取的旨在帮助缓解精神病患者留察的行动：改善患者的个案管理以减少精神科急诊。将有效的自杀筛查工具，如急诊医学网络的ED-SAFE患者安全筛查工具和哥伦比亚自杀风险评估量表（ColumbiaSuicideSeverityRatingScale，C-SSRS），结合到判断精神病患者住院治疗必要性的过程中去。使精神障碍和物质滥用障碍患者、门诊治疗的提供者、加入到急诊科改善进程中来，以充分确认现有的社区资源和易化评估、转介和离院的过程，以减少等候时间。扩展门诊精神病治疗。实施能够更好利用现有床位容量的方案。例如“床位沙皇”系统，它可以管理住院容量和电子化的床位管理系统。提供更多的资源来协助急诊科处置和机构转移。考虑雇用一名护士或社会工作者，作为应急临床职员，在精神病患者占用急诊科的高峰时段来协助工作。质控科5加强精神科医生参与急诊。促进改善急救人员和精神科会诊服务之间的协作，来治疗和排除病人，或缩短急诊科留察时间。使用精神科远程医疗服务，以弥补夜间和周末缺乏精神科医生，或者急诊科没有精神科医生的不足。增强医院住院部人员配置。更多的精神科床位将有助于满足那些需要住院的留察患者。创建一个专门的精神科急救服务（psychiatricemergencyservice，PES）单元（一个独立的，为精神病患者服务的急诊科）。PES单元提供门诊服务，包括患者评估，强化治疗和观察。PES单元的共同目标是控制病人的急性症状，和尽可能避免不必要的住院治疗。一个设立了PES单元的医院，能够将留察时间减少到1小时48分钟-获得了超过80%改善。消除脱保问题以为住院治疗增加更多的选择。【基于社区的急诊科留察减压方案】以下是一些基于社区的成功方案，可最小化甚至消除精神病患者的留察问题。医院可能有意愿与所在社区、区域或州合作来建立、实施并资助这些策略，其中包括：增加社区精神卫生门诊服务。以更低的成本满足包括用药管理在内的初级和中级需求。拓展社区应急服务。例如：24/7应急热线和/或精神科急救服务；机动应急团队（也称为分流团队）；应急入宅服务；应急稳定单元；志愿应急住宿单元；危机单元。质控科6对执法机关和急救医务人员等现场急救者实施初级预防和监狱分流项目培训，使他们掌握帮助人们度过心理健康危机的最佳做法。这样可以预防不必要的监狱关押或住院。与执法机关和教养院的职员和其他“次级应用者”合作并培训他们以在来院前就开始应对心理健康危机。改善获取精神卫生和物质滥用治疗的便捷性。通过贷款偿还基金减轻学生债务的经济负担及补偿刚完成培训而未取得执照者的低薪，以解决心理卫生从业人员短缺的问题。这样可能鼓励他们在取得执业许可后继续为缺医少药人群服务。创建“健康之家”，在那里工作人员为慢病患者将基本服务、急性期服务、行为健康服务和长期服务进行了整合和协调。因为平价医疗法案的实施，对州政府来说这是一项自选保障。