精神科药物副作用

药物不良反应及处理主要内容一、常用抗精神病药物二、抗精神病药物不良反应及处理三、碳酸锂中毒四、医院常用药物副作用相关概念1、抗精神病药：又称强安定药或神经阻滞剂，是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。2、药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的或与用药目的无关的反应。一、常用抗精神病药物1、（1）第一代抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、（2）第二代抗精神病药氯氮平、奥氮平、富马酸喹硫平、利培酮、阿立派唑、齐拉西酮2、抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、米氮平等。3、抗躁狂药（心境稳定剂）：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸盐。锂盐是躁狂症的首选药。4、抗焦虑药：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮、丁螺环酮等。二、抗精神病药物不良反应及处理如何发现药物不良反应1通过访谈和观察了解患者的不良反应。2询问患者“服药后有哪些反应？大小便情况？是否存在视力模糊？”检查肌力情况，观察患者的行为是否存在坐卧不安等。二、抗精神病药物不良反应及处理抗精神病药常见的不良反应锥体外系反应迟发性运动障碍镇静作用抽搐（药源性癫痫）恶性综合征药源性精神症状（精神矛盾反应）自主神经系统失调【循环系统副作用（心血管副作用、心脏毒性反应)】自主神经系统失调(胃肠道反应,眼、泌尿系统、排汗减少)体重增加肝脏影响血液系统代谢和内分泌系统皮炎流涎血清素综合征急性高血压二常见不良反应的表现和处理1、锥体外系反应锥体外系反应（EPS）是应用APD时最常见的副作用之一,其发生率达20-80%;EPS的急性类型有三种临床形式:（1）急性肌张力障碍：是最常见的早期症状---为一组肌群的急性或持续性痉挛,短暂的或固定的姿势异常(涉及眼,舌,颈,肢体和躯干);---典型表现：（1）动眼危象:表现眼球向上凝视（2）面部肌肉痉挛:表现为说话和吞咽困难（3）扭转痉挛、角弓反张:痉挛性斜颈（表现头向一侧扭转，颈部前倾或后仰）出现全身扭转、脊柱前凸、后凸、侧弯，骨盆倾斜，，呈现奇异姿势和步态，导致行走困难1、锥体外系反应（1）急性肌张力障碍常伴有紧张,恐惧等心理症状;可有瞳孔散大、出汗等自主神经症状多发生于APD治疗初期,尤其是剂量递增过快时;男性青少年患者较易发生;处理：遵医嘱用药，抗胆碱能药:肌注东莨菪碱（最有效）1、锥体外系反应（2）、静坐不能（约50%，其中以氟哌啶醇发生率最高）：主要表现心神不安,焦虑烦躁等心理症状明显;临床表现为不能静止,坐立不安,举步不止,踱步摇摆等运动症状;少数严重者有激越、冲动性自杀企图。发生于APD治疗的早期;多见于女性病人;1、锥体外系反应（3）、类帕金森综合征：主要表现震颤，最先出现于肢体远端，以上肢多见，呈静止性震颤；肌张力增高，出现肌肉僵直，呈面具样脸（呆板表情）、拖行步态。严重者可出现吞咽困难、勾音困难、全身肌僵直；运动不能，自发活动减少，姿势少变，行走时上肢的摆动减少；自主神经功能紊乱，流涎、多汗及皮脂溢出。☆吞咽困难：由于药物可以引起咽喉肌肉共济失调，会厌不能关闭，因此可导致吞咽困难，进而致噎食，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至被吸入呼吸道窒息。临床上可见到病人在进食过程中，突然呼吸困难，紫绀，瞪眼，两手乱抓，进而意识丧失，瞳孔散大，随即死亡。有的病人死亡后口腔内还塞满食物，尸解后发现呼吸道内有食物残渣护理：1）有轻度吞咽困难副反应时，病人在进食、饮水时常会出现呛咳现象，如有这种现象发生时，嘱病人要细嚼慢咽，喂饭时小心缓慢喂食。并报告医生，给海俄辛、安坦。2）当吞咽困难的副反应较显著时，应绝对禁止喂饭，可采取鼻饲和静脉输液保证入量，以免发生意外。处理：(1)注意鉴别，必要时减用抗精神病药物或加用对抗药来治疗观察（2）药物治疗：抗帕金森征药,口服或肌注抗胆硷药苯海索(benzhexol,Artane,安坦)苯甲托品(benztropine,Cogentin)东莨菪碱(scopolamine,Hyocine,海俄辛)丙环啶(procyclidine,Kemadrin,开马君);其他：安定类药物;普奈洛尔(propranolol,心得安).赛庚啶(cyproheptadine,Periactin,5-HT2拮抗剂).二、常见不良反应的表现和处理2、迟发性运动障碍（TD)：长期使用抗精神病药物后，出现异常不自主运动的综合征。口-舌-颊三联症(BLMsynd.)：表现为口唇吸吮、舌部蠕动、伸舌动作、鼓腮、咂咀动作、下颌咀嚼样动作肢体不自主运动躯体不协调运动肌张力低下—麻痹处理：•以预防为主•氯氮平诱发TD的风险低，并能抑制TD。地西泮、氯硝西泮、vitE、异丙嗪、硝苯地平对TD有治疗作用。二、常见不良反应的表现和处理3、镇静作用大多数精神药物有镇静作用发生于药物治疗的早期,通常在1-2周后会产生耐受性;二、常见不良反应的表现和处理4、抽搐发作（药源性癫痫）引起癫痫样的抽搐发作，以氯氮平、氯丙嗪较多见，吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类均可致。临床表现：肌阵挛抽搐(myoclonicjerk)大发作(grandmalseizures)局限性发作；癫痫持续状态；阈下发作(脑电图异常)处理：•有抽搐易感素质者,应避免应用易致抽搐的药物;•肌阵挛发作可发展为癫痫大发作,应及时处理;•有抽搐发作者,宜换用药物或降低剂量;•密切观察病情，及早发现前驱症状。如意识欠清晰，发呆。但时间很短，不易察觉。•抗癫痫药物如,丙戊酸,卡马西平,苯妥英钠，•但卡马西平不宜与Cloz.合用,因两者都可引起白减二、常见不良反应的表现和处理5、恶性综合征(o.1-1%)：是抗精神病药物引起最严重的合并症。多见于兴奋、拒食、营养状态欠佳、既往患过脑病及高龄病人。5、恶性综合征表现：(1)出现表情淡漠、少动，缄默类似木僵，或出现兴奋躁动。(2)不明原因的发热，连续12小时热度在38℃以上，可达40℃高热时可伴谵妄错乱。(3)锥体外系症状，如肌强直、运动不能、震颤、吞咽困难、动眼危象等。(4)自主神经症状，如颜面潮红，心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍。(5)严重者有意识障碍、周围循环衰竭、血压波动、、呼吸困难、脱水和营养失调，不及时处理可致死亡。5、恶性综合征处理：1）预防：•密切观察病情，及早发现前驱症状。如发现病人意识欠清晰，明显肌张力增高，吞咽困难，尿潴留，无原因的体温升高等症状时，应加强注意，告知医生。•APD应低剂量用药2）治疗停药,支持疗法(补液,降温等);•拮抗药物DA激动剂,如金刚烷胺,左旋多巴;Bromocriptine(溴隐亭)•肌肉松弛剂Dentrolene(硝苯呋海因)3）护理：基础护理对症护理二、常见不良反应的表现和处理6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：在使用精神药物治疗的过程中，对于药物本身产生的精神障碍，常因缺乏正确认识，误认为是原有精神症状的加剧而进行处理。（1）精神药物所致的精神障碍一般具有如下的特征：1）原有精神疾患的加剧，2）一般常伴有锥体外系的反应，3）有的可伴有程度不同的意识障碍，4）如停药、减药或加用安坦时，精神障碍可以获得缓解。6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：常见药源性精神症状有以下几种表现：1）过度镇静：临床常用抗精神药均可引起过度镇静，其中以氯氮平、氯丙嗪、奥氮平最显著。表现乏力、嗜睡、迟钝、注意力不易唤起，思维、行为迟缓，主动性降低，对周围环境缺乏关注。2）抑郁状态：典型药物以氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪常见。长效药物以葵氟奋乃静较多。表现情绪低落、缺乏自信和兴趣、悲观。伴有锥体外系反应的病人常有焦虑、烦燥、不安、易激怒，并有自杀观念。应注意早期识别，及时诊断，尽快处理，严防自杀。必要时减药、停药或加用抗抑郁药，并进行心理疏导。6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：3）精神运动性兴奋：常见于哌嗪类（奋乃静等）和丁酰苯类药物治疗的初期，少数病人表现兴奋、躁动、不安、敌意、冲动和攻击行为。可能是对药物过分敏感或不适应或是原有精神症状的加剧。6、药源性精神症状（精神矛盾反应）：4）意识障碍或中枢抗胆碱能综合征：多见于：1、服药的早期，药量剧增或骤停，更换药物时；2、联合应用多种抗精神病药或合并三环类抗抑郁药、抗胆碱能药；3、高龄、器质性脑病、酒或药物依赖、严重躯体疾病的病人。临床表现：定向力障碍、近记忆障碍、言语散漫、错觉、幻觉、刻板动作或冲动行为。呈意识模糊、瞻妄状态、错乱状态等。可伴有脉速、出汗、震颤、构音不清、扩瞳等症状。无发热、躯体病或癫痫。处理：1）根据药源性精神症状的不同特点，分别给以适当的护理及心理疏导，2）出现明显药源性精神症状时，应采取措施促进排泄，足量输液，给予维生素B、C等治疗。3）给予抗抑郁剂，如多虑平25-75mg，给予金刚烷胺。意识障碍，应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者，可用0．1％毒扁豆碱0．5-1ml，肌注，可每小时重复应用，至症状改善。二、常见不良反应的表现和处理7、循环系副作用：心血管作用—与药物的-受体阻断和抗Ch作用有关,引起低血压,心动过速,和体位性低血压;直接心脏作用—与奎尼丁样作用,心肌复极化障碍有关,引起EKG改变,心律紊乱,和心肌损害.7、循环系副作用：1）、体位性低血压（直立性虚脱）表现：病人在变换体位时突然面色苍白、眩晕、冷汗、心悸、直立摔倒，神志不清，血压低于80/65mmHg，甚或测不到、脉速。处理•在年老体弱或易感患者不宜使用易致OH的药物,或使用时宜缓慢增量;•重点病人应密切观察血压情况，注意有否发生体位性低血压的趋势•告诉病人不要突然快速由卧或坐位站立起来,站起有头晕时要即坐下;•发生OH.后一般平卧即可恢复;7、循环系副作用：心脏副作用的临床表现:窦性心动过速,常见.心律失常偶见室性快速心律,所谓尖端扭转型室性心动过速(torsadedepointes),室颤;传导阻滞,心率减慢,阿-斯氏征,心脏停搏;ECG改变:T波改变,ST段下移,QT延长,QRS波增宽,(与心肌缺血相似),室内和房室传导阻滞.心源性猝死：表现：晕厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。处理：心律失常处理，轻者用心得安10-20mg，3次／日。普鲁卡因酰胺用于室性早搏，0、5g，3次／日。出现阵发性心动过速，及时停药。酚噻嗪类药引起的房性心动过速，用西地兰0．4mg溶于25％葡萄糖液20ml内，缓慢静注。阵发性室性心动过速，用利多卡因50～l00mg加入25％葡萄糖20ml内，静脉缓注。二、常见不良反应的表现和处理八、消化系统1、胃肠道副作用，常见有口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻。2、肝功能异常：多为一过性谷丙转氨酶升高，处理：⑴护士应鼓励病人多活动，多饮水，多吃含纤维素丰富的蔬菜和水果。⑵对三日以上无大便者，应协助病人排便，遵医嘱给甘油栓、开塞露或用肥皂水灌肠。必要时用手指掏出粪便，以解除病人痛苦。⑶对经常便秘者，应帮助病人养成定时排便的规律，或于清晨空腹时饮淡盐水，同时可用缓泻剂。也可口服甘露醇。处理：麻痹性肠梗阻：禁食，胃肠减压，肛门排气，高压灌肠。应用肠蠕动剂，如新斯的明，0．5-1mg，肌注，2次／日。给予抗生素，预防感染，密切观察并发症。八、消化系统肝功能异常处理：（1）中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。(2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。(3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。(4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。(5)有明显过敏或重症肝炎者，可用肾上腺皮质激素。二、常见不良反应的表现和处理九、血液系统包括粒性白细胞减少症、粒细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫斑、再障性贫血。（少见）有些药物还可引起血液凝固性增加，易发生血管栓塞性疾患九、血液系统★★急性粒细胞缺乏症：以氯氮平为常见。临