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微创理念指导下经皮肾镜碎石取石术的临床体会1941年，Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出残石。1948年，Trattner在开放手术中做肾盂镜检查。1955年，Goodwin等首先报道经皮肾造瘘技术。1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。1981年，Wickbam和Kollett将该技术命名为经皮肾取石术（Percutaneousnephrolithotomy,PCNL）经皮肾镜手术的发展经过三十余年的发展，PCNL已成为处理复杂性上尿路结石的主要治疗方法；PCNL虽是一广泛接受、成熟、微创的手术方式，但仍具有一定的侵入性和创伤性。经皮肾镜手术的现状传统PCNL扩张通道达24-32F，术中大出血和肾皮质撕裂时有发生；传统PCNL的不足F18＞F24F24通道开始出现肾实质撕裂F16通道镜下观裸露的动脉F28通道镜下观动脉破裂为减少传统PCNL的创伤性：采用小口径内镜经较小的通道进行手术：Helal→15F的Peel-away鞘；Jackman→用7F膀胱镜经11F通道手术；Monga和Oglevie→20F的通道；Lahme→12F肾镜经19F的通道→命名为“MinimallyinvasivePercutaneousNephrolithotomy(MPCNL)”。MPCNL概念的提出MPCNL——微创理念指导下的经皮肾镜碎石取石术微创理念指导下的经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)是在微创理念的指导下，以微创解剖学为基础，采用合适的工作通道、使用微创肾镜及各种软、硬镜，合理利用和选择腔内碎石器进行碎石取石的标化微创操作步骤。仅仅只是小通道？MPCNL—以微创解剖学为基础肾脏集合系统与肾动静脉的解剖关系MPCNL—以微创解剖学为基础肾盏漏斗部往往被叶间动、静脉包绕，经肾盏漏斗部入路是很危险；最佳入路是经肾小盏的穹窿部。右肾后面观：上、中、下经漏斗部穿刺，血管损伤并显影MPCNL—以小通道为工作通道采用16-24F的经皮肾通道，减少对肾血管的损伤。MPCNL—穿刺区域的选择肩胛下线与腋后线区域，上行不超过十肋超声定位：简便，快捷多角度检查肾脏内部结构显示结石及与肾脏的关系测量目标肾盏至皮肤距离阴性结石的处理MPCNL—穿刺定位工具的选择X线直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统MPCNL—穿刺定位工具的选择MPCNL—穿刺的特殊情况胸膜下界体表投影腋中线10肋肩胛线11肋损伤主要原因：穿刺点过高--10肋间穿刺既往开放手术史，组织粘连12肋短小或缺如，误判体表标志气胸MPCNL—穿刺的特殊情况结肠损伤主要由于肾后位结肠，发生率约0.6%肾后位结肠穿刺点靠近腹侧筋膜扩张器旋转扩张法MPCNL—通道扩张方法旋转扩张使肾脏向脊柱侧推移度小，导丝不易脱出，利于快速建立通道，迅速压迫肾实质，减少出血。筋膜扩张器操作注意事项MPCNL—通道扩张方法掌握扩张的方向防止导丝打弯和滑出导丝外防止肾撕裂伤MPCNL—多通道技术MPCNL—碎石工具的选择气压弹道碎石超声波碎石激光碎石气压弹道联合超声波碎石清石系统EMS气压弹道联合超声波碎石清石系统肾镜输尿管硬镜软镜MPCNL—取石方法钳夹取石灌注冲洗取石负压吸引取石右肾铸型结石的碎石取石术在微创人文思想的指导下，以病人为中心，以安全和疗效为目标；提高碎石效率，缩短手术时间，减少手术损伤和并发症，在尽可能少或小的创伤基础上使患者达到并保持最佳的内环境状态。MPCNL的治疗目标MPCNL的并发症及其处理建立通道•穿刺造成的出血•扩张时造成的出血•周围器官的损伤手术过程•出血•集合系统刺穿以及撕破术后•出血•感染和败血症及感染性休克•腹膜后血肿/漏尿•肾功能不全MPCNL的并发症及其处理建立通道的并发症及处理穿刺过程中出血比较常见，一般不需放弃MPNL手术常见原因：1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质，无法找到集合系统和结石。-重新穿刺：可以用原来的切口。2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达到集合系统。-肾镜沿导丝进入集合系统。女性41岁，肋缘下穿刺过程顺利，开始碎石半小时后出现胸疼，逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。经验教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力不要太大。周围器官的损伤-胸膜腔损伤女性46岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整，修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。经验教训：1.穿刺在腋后线后。2.术前了解结肠与肾脏的关系。3.发现损伤可以试行保守治疗。周围器官的损伤-结肠损伤经验教训：1.出血多，停止手术，2期再手术。2.术中注意出血情况。3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。手术过程中发生的并发症-出血1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适当引流即可。2.常见原因：①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向对侧肾盂壁，不慎使探头从结石表面滑脱，穿破肾盂而造成穿孔。3.处理：①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术，留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂无外渗时。手术过程中发生的并发症-集合系统刺穿和撕破男性26岁，肋缘下穿刺过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血常规，血色素下降67g/L，术后第4、11、13、14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为分支动脉出血，行栓塞治疗，痊愈。经验教训：1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。术后并发症-出血术后并发症-感染败血症感染性休克经验教训：1.术前确认尿常规白细胞正常，并常规行尿培养+药敏。2.术后血常规白细胞不升反降提示感染性休克发生风险高。3.及时调整抗生素方案。肠梗阻腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚，可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48小时内缓解。结石残留由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石（ESWL）治疗。肾功能不全女性46岁，孤立肾胱氨酸结石，取石时间3小时，出血较多，术中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗缓解。经验教训：取石时间不宜过长，注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。术后并发症-其他新技术--不留置造瘘管的MPCNL•进一步降低MPCNL的合并症•基本原则：为了使尿路通道愈合，必须提供足够的引流•提议保留内引流在48小时以上目的禁忌症•如果集合系统有大的撕裂，肾造瘘管必须留置•有出血，不能确信支架在近端处放置是否合适时具体方法-图示具体方法-实例MPCNL一门切磋与琢磨的艺术朱伟东1.MPCNL的临床应用2.MPCNL的并发症及其处理3.不留置造瘘管的MPCNL回顾与总结谢谢中大泌外