糖尿病优势病种

第一页糖尿病诊疗常规一、概念：糖尿病是以人体内胰岛素相对或绝对不足以及细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身存在结构上的缺陷，胰岛素受体或受体后反应异常所致的高血糖及伴发的脂肪、蛋白质、水电解质及人体多系统代谢紊乱为特征的一组综合征，是由多种遗传和环境因素共同作用而引起的一种慢性高血糖状态。糖尿病按其临床表现，属于中医学“消渴病”的范畴。二、诊断：●依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖●诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定（备注：我国暂不推荐把HbAc16.5%作为诊断切点2013年中国糖尿病防治指南）●我国采用WHO（1999）标准●理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG●无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR即糖尿病前期）糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）⑴糖尿病症状（高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或⑵空腹血糖（FPG）≥7.0或⑶葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核备注：空腹状态指至少8小时没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间；一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；IGT2小时血糖≥8.9mmol/L且12.2mmol/L。糖尿病的分型（WHO1999）1.1型糖尿病A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病第二页3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病1型糖尿病和2型糖尿病的区分一、⑴1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。⑵2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主，伴有或不伴有胰岛素抵抗。二、1.不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病；2.血清C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的唯一依据；3.如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗，然后依据对治疗的初始反应再重新评估。三、1型糖尿病的特点：发病年龄通常小于30岁，中度至重度的临床症状，体型消瘦，空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如，起病迅速，明显体重减轻，常有酮尿或酮症酸中毒，出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等。◆鉴别诊断：1.甲状腺功能亢进症：甲亢可有近餐点血糖偏高，但空腹血糖多正常，甚至偏低，甲亢控制后血糖恢复正常，常伴有怕热、多汗、心悸、手抖、颈肿、突眼等高代谢症候群，注意查甲功、甲状腺彩超等鉴别。2.肾性糖尿由于近端肾小管重吸收糖的功能减低、肾糖阈下降所致，特点是尿糖阳性而血糖水平正常为常染色体显性遗传病，多有家族史。该病亦可继发于慢性肾炎、肾病综合征、范可尼综合征、骨髓瘤性肾病及其他肾毒物损害等疾病。3．非葡萄糖糖尿乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后，注意详问病史并做生化试验等以资鉴别。4．食后糖尿糖尿发生于进食大量糖类食物后，出现一过性高血糖和尿糖，但空腹血糖及糖耐量正常。可见于甲亢、自主神经功能紊乱、胃空肠吻合术后及严重的肝病等。5．应激性糖尿胰腺炎、胰头癌及胰大部分切除等可产生糖尿。三级预防的概念和策略分级概念策略一级预防预防2型糖尿病的发生预防糖尿病并发症的发生在新诊断和处在糖尿病早期的2第三页二级预防型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略减少糖尿病并发症发生的风险。（指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和运用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生）三级预防减少已发生的糖尿病的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。（应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和运用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生）2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境高危人群的筛查与定义1.IGR是最重要的2型糖尿病高危人群2.每年约有1.5%-10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病3.高危人群的定义：1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/㎡，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L，及TG≥2.22mmol/L）或正接受调脂治疗第四页9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史11.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者12.静坐生活方式13.BMI≥28kg/㎡的多囊卵巢综合征患者筛查方法1.推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）；2.进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖—有漏诊的可能性。三、干预措施和目标干预措施1.饮食控制和运动；2.定期检查血糖；3.密切关注心血管病危险因素并适当治疗--吸烟--高血压--血脂紊乱--其他干预目标1.使肥胖或超体重BMI达到或接近24kg/㎡，或体重至少减少5%-10%；2.每日饮食总热量至少减少400-500Kcal；3.饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4.体力活动增加到250-300分钟/周。四、健康教育⑴糖尿病史一种终身性疾病、是可控制、预防的疾病；⑵糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。⑶教育的内容：1.疾病的自然进展2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害以及如何防治慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体化的生化方式干预措施及饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动和口服降糖药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9.自我监测血糖、尿糖和胰岛素等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施12.糖尿病妇女受孕必需做到有计划并全程监护五、初诊和随诊的简要方案：确定个体化治疗目标1.详细询问症状和病史第五页初诊2.确诊者做以下检查：体格检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝肾功能特殊检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查，若条件允许应检测尿微量白蛋白和尿肌酐糖尿病初诊评估内容：病史年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）饮食、运动习惯、营养状况、是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果（如糖化血红蛋白记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果DKA发生史、发生频率、严重程度和原因；低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因糖尿病相关并发症和合并症史体格检查身高、体重、腰围、BMI、臀围、血压、眼底检查、甲状腺触诊、皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）实验室检查糖化血红蛋白：如果没有2-3个月内的结果，需要测定；肝功能、尿微量白蛋白；在1年之内没有如下结果（血脂），需要测定血脂谱；1型糖尿病、血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH●制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项●随诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法和副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议糖化血红蛋白每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议糖化血红蛋白每季度测定1次对于高血压的患者每次随诊都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用六、血糖监测糖化血红蛋白评价长期控制血糖的金指标（4%-6%）治疗之初每3个月检测1次达到治疗目标可每3-6个月检查一次自我血糖监测适用所有糖尿病患者第六页尿糖的自我监测适用无法监测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性七、营养治疗1.糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗；2.控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质；3.根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者。脂肪供能不超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不易摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量300mg/d碳水化合物供能占总能量的50-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.