糖尿病修改版

糖尿病DiabetesMellitus西南医科大学附属医院内分泌科王小洁糖尿病定义糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的，以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。糖尿病具有毁灭性和致死性每6秒钟就有1人因糖尿病死亡成年失明的主要因素10x截肢15-40x心血管疾病和卒中2-4x晚期肾脏疾病的主要因素糖尿病分类1型糖尿病INS绝对缺乏免疫介导：占90%成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadultLADA）特发性：占10%，无自身免疫证据2型糖尿病IR为主+INS不足；INS分泌不足为主/（+）（-）IR糖尿病分类特殊类型糖尿病8个亚型包括:胰岛β细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿病先天性（遗传）综合征；妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。分娩6周后行OGTT，并重新分类病因和发病机制病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。DM1可能与免疫损伤关系更密切DM2可能与遗传关系更密切病理生理基本特征：免疫性或特发性β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。1、免疫介导：多种胰岛细胞自身抗体的存在ICA、IAA、ICSA、IA-2、IA-2β、GAD……T细胞介导的细胞免疫更重要2、特发性：原因不明。1型糖尿病病因和发病机制1型糖尿病的自然病程进行性B细胞功能丧失自身免疫异常(ICA,IAA,GAD65,IA2Ab,环境因素启动自身免疫临床糖尿病时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎--细胞损伤100%0%123456二）2型糖尿病病理生理基本特征：胰岛素抵抗和分泌缺陷。遗传学证据：孪生子发病共显家族丛聚高患病人群患病调查相同环境不同种族患病情况……环境因素对2型糖尿病发病的影响肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不良……环境改变基因：“节约基因”学说。机制:环境因素易感者胰岛素抵抗IGTDM并发症暴饮暴食、缺乏锻炼、环境因素……..2型糖尿病病因和发病机制高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗(IR)IR(InsulinResistence)指机体对一定量Ins的生物学反应低于预计正常水平的现象Ins分泌缺陷：第1相分泌缺乏或减弱，第2个高峰延迟糖耐量减低（IGT、IFG）临床糖尿病病理生理胰岛素效应绝对或相对不足肝、肌肉、脂肪利用G、肝糖输出高血糖脂肪摄取G、移除血浆TG脂肪合成脂蛋白酯酶活性血FFA、TG胰岛素脂肪分解酮体产生酮症酸中毒蛋白质合成、分解氮负平衡胰岛素生理作用胰岛素抵抗胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGTClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGTDM临床表现—起病DM是一种慢性进行性疾病，分为无症状期及症状期二个阶段，部分患者以典型症状出现，也有部分以并发症表现为主。1型——起病急2型——起病较缓。DM典型症状“三多一少”血糖多尿口渴多饮糖原储存、尿排除G、G利用饥饿感多食脂肪分解、蛋白质负氮平衡消瘦G利用、蛋白质负氮平衡疲乏、无力血糖皮肤瘙痒、屈光改变临床表现多饮多食多尿体重减轻典型症状三多一少临床表现1、代谢紊乱症候群：三多一少2、并发症和（或）伴发病3、反应性低血糖4、因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖5、无明显症状，健康检查时发现高血糖糖尿病并发症急性并发症酮症酸中毒、高血糖高渗状态感染合并症慢性并发症1.大血管主A、冠状A、脑A、肢体A肾A（动脉硬化）2.微血管肾病、视网膜病变、心肌病（微循环障碍、微血管基底膜增厚）3.神经病变4.眼的其他病变、糖尿病足、皮肤病变糖尿病感染合并症皮肤疖、痈等化脓感染真菌感染，如足癣常见女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌感染肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，下叶较多见肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病死率高PathogenesisofComplications大血管并发症主动脉（高血压）冠状动脉（冠心病）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）肢体外周动脉（糖尿病足）DM血管并发症的病理生理机制多元醇通路氧化应激蛋白质非酶糖化蛋白激酶C激活遗传易感性多元醇旁路冠状动脉粥样硬化糖尿病冠心病临床特点无症状心肌缺血不典型心绞痛无痛性心肌梗死非Q波性心梗造影多支病变介入治疗预后差寿命为同龄人2/3心梗心衰高2倍，心梗死亡率增加6倍脑动脉粥样硬化及梗死脑血管病变临床特点人种差异：东方人种脑血管病更突出性别差异：女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性多、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆下肢动脉病变及血栓颈动脉粥样硬化糖尿病周围动脉病变特点西方人突出下肢动脉病变增加，男性明显下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的基础发生早、进展快、远端重、截肢多1型糖尿病40%死于DN2型糖尿病20%发生DN中国5%~16%尿毒症为DNDiabeticNephropathy糖尿病肾病IncidenceofESRDResultingfromPrimaryDiseases(1998)43%23%12%3%19%DiabetesHypertensionGlomerulonephritisCysticKidneyOtherCausesend-stagerenaldisease(ESRD)Pathology(病理)§毛细血管间肾小球硬化症§病史10年者常见§可见于T1D（为其主要死因）§T2D（冠心病，脑血管As、DN）病理类型：①结节性肾小球硬化高度特异性②弥漫性硬化最常见肾损重特异性低③渗出性病变非特异性DiabeticGlomerulosclerosisHyalinenodulesFiveStagesofKidneyDiseaseI期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；III期：早期肾病，出现MAU：UAER20－200ug/min(N10ug/min)IV期：临床肾病；GFR下降、浮肿、高血压；UAER200ug/min尿Alb排出量300mg/24h尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症KidneyDiseaseADA2012推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率正常＜30μg/mg微量白蛋白尿30-299μg/mg大量白蛋白尿≥300μg/mg糖尿病性视网膜病变背景性：Ⅰ期：微血管瘤或有点状出血（单纯型）Ⅱ期：黄白色硬性渗出Ⅲ期：棉絮状软性渗出增殖性：Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期：纤维血管增殖，玻璃体机化Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离，失明正常眼底单纯型I单纯型II单纯型III增殖型IV增殖型V糖尿病心肌病心脏微血管病变与心肌代谢紊乱致心肌广泛灶性坏死心力衰竭、心律失常、休克、猝死IncidenceofDiabeticNeuropathy糖尿病神经病变asaproportionofalldiabetics20yearsafterdiagnosisNoneuropathy10%Asymptomatic40%Symptomatic50%Neuropathy糖尿病周围神经病变感觉障碍对称性，下肢较上肢严重肢端麻木、针刺、灼热感，呈袜子手套分布踏棉花感肢痛，夜间及寒冷季节加重后期触觉、温度觉、震动觉减退运动神经病变肌张力减退、肌力减退、肌萎缩、瘫痪糖尿病自主神经病变出汗异常*下肢出汗能力下降或缺失，而代偿多汗心动过速，固定心率，体位性低血压糖尿病神经性便秘，腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱，残尿量增加、尿潴留、尿失禁勃起功能异常（阳痿）、逆向射精瞳孔缩小且不规则，光反射消失*糖尿病眼的其他病变白内障青光眼屈光改变虹膜睫状体病变黄斑病Cataract眼的其他病变糖尿病足与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏主要临床表现：足溃疡、坏疽西方5％~10％糖尿病有足溃疡，1％糖尿病截肢，糖尿病足是许多国家截肢首位原因我国住院糖尿病其患病率为1.6~6.4%糖尿病足(1)糖尿病足(2)糖尿病足(3)实验室检查糖尿病实验室检查一、尿糖是诊断的重要线索肾小球硬化时，GFR↓，肾糖阈↑尿糖假阴性肾糖阈↓(妊娠)，血糖正常，尿糖呈假阳性二、血糖：（mmol／L）是诊断的主要依据，是判情和控制情况的主要指标之一血浆、血清血糖比全血血糖高15％诊断时用静脉血浆测定，正常为3.9～6.0糖尿病实验室检查三、葡萄糖耐量试验（OralGlucoseToleranceTrialOGTT）当血糖高于正常而未达到诊断标准时行OGTTOGTT前3天，进食碳水化合物＞150/dOGTT应清晨空腹（空腹8~10小时）成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆血糖。儿童按1.75g/kg计算，总量不超过75g糖尿病实验室检查四、糖化血红蛋白A1c(GHbA1c)为Hb链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，为不可逆反应，其量与血糖浓度正相关GHbA1c约为3％～6％红细胞的寿命约为120天，GHbA1c测定可反映取血前8～12周血糖的总水平是控制情况的监测指标之一糖尿病实验室检查五、果糖胺(Fructosamine，FA)血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成FA，其形成的量与血糖浓度有关。正常值为1.7～2.8mmol／L白蛋白半衰期为19天，故FA测定可反映近2～3周内血糖总水平是近期病情监测的指标糖尿病实验室检查六、血浆Ins和C肽测定C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且不受外源性Ins影响，较准确反映B细胞功能正常基础血浆Ins约为35～145pmol／L，C肽约为400pmol／L正常人服葡萄糖(或标准馒头餐）后，血浆Ins在30～60分钟上升至高峰，为基础值的5～10倍，3～4小时恢复。C肽水平升高5倍血浆Ins和C肽测定有助于了解B细胞功能Connectivepeptide糖尿病实验室检查控制不良者可有TG和(或)Tc增高，HDL-C常降低可有肾功能减退酮症酸中毒时，血酮体高，酮尿（+），并电解质、酸碱平衡失调高渗性昏迷血浆渗透压升高诊断标准1.具有糖尿病症状,*随机血糖浓度11.1mmol/L(200mg/dl)。2.**空腹血糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)。3.疑有糖尿病者在接受口服75g葡萄糖耐量试验,服糖2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认。注：*随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食无关。**空腹指禁食至少8h。诊断正常IFG/IGTDM空腹血糖：≤6.0（5.6），——，≥7.02hrBG：7.8，————，≥11.1二）鉴别诊断肾性糖尿甲亢、胃空肠吻合术后1）非糖尿病所致的尿糖阳性弥漫性肝病应激非葡萄糖性尿糖2）药物性高血糖糖皮质激素、噻嗪类利尿药、避孕药、阿斯匹林等消炎止痛药、三环类抗抑郁药3）继发性糖尿病生长激素瘤、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤1型、2型糖尿病比较1型2型幼年起病、急成年起病、慢多消瘦，“三多一少”明显多肥胖，“三多一少”常不明显病毒感染增龄、肥胖、多食、少动、应激酮症倾向高渗昏迷与HLA关联，无家族聚集与HLA无关联,有家族聚集ICA（＋）（－）GAD抗体（＋）（－）胰岛素、C肽缺乏/低平正常、偏高或降