糖尿病及其药物治疗1

糖尿病及其治疗药物一、概论二、糖尿病分型三、发病机制四、临床表现五、糖尿病诊断六、糖尿病治疗主要内容一、概论世界卫生日糖尿病患病率9.7%糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷或两者共同存在引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。一、概论1型糖尿病：β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病：胰岛素抵抗+胰岛素分泌不足，占90%以上妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病二、糖尿病分型三、病因与发病机制遗传因素环境因素：病毒，药物自身免疫：胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷胰岛素抵抗（insulinresistanceIR）：指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降β细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重下降并发症:急性并发症、慢性并发症四、临床表现及并发症五、诊断标准典型症状包括多饮、多尿和无原因体重下降下列任一条件：随机血糖浓度≧11.1mmol/lFPG≧7.0mmol/l采用OGTT测定2hPG≧11.1mmol/l无典型症状:任一种方法均需在另一天使用3种中任一方法来证实1型与2型糖尿病诊断要点1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联多基因，强环境病毒感染、应激、饮食肥胖、增龄等自身免疫抗体阳性，多合并其他免疫病未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%以上B细胞胰岛素低释放延迟；高→低年龄青少年成年人症状三多一少明显，起病急不明显，慢性病程体型消瘦肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素1型糖尿病2型糖尿病六、糖尿病的治疗“五架马车”药物治疗口服药物治疗1、双胍类2、胰岛素促泌剂（磺脲类和非磺脲类）3、α葡萄糖苷酶抑制剂4、噻唑烷二酮5、新药：DPP-4酶抑制剂和GLP-1酶抑制剂胰岛素治疗2013年中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-IV抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类或DPP-IV抑制剂或GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径GLU/2014/SL01V1ValiduntilJan.201513双胍类药物作用机理：抑制肝糖元分解，增加糖酵解，增进外周对葡萄糖的利用适应症：肥胖2型糖尿病首选用药？不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒、皮肤过敏反应注意事项：1、严重心、肺功能不全2、合并急性代谢紊乱、严重感染、大手术等应激状态磺脲类药物作用机理：刺激胰岛β细胞释放胰岛素适应症：饮食治疗和运动疗法不能获得良好控制或单用双胍类未能良好控制的2型糖尿病不良反应：低血糖，胃肠道反应，肝功能损害，白细胞减少、再障、血小板减少，皮肤过敏反应注意事项：1、不适合1型糖尿病2、合并急性代谢紊乱、严重感染、手术等应激状态、3、肝肾功能不全4、妊娠5、磺胺药物过敏药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点第一代甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和价格便宜第二代格列齐特40、8010-1270＋＋作用时间较长格列喹酮301－35＋作用平和肾病可用格列吡嗪52－490＋作用较强快速短效格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最强价格便宜第三代格列美脲1、23－460＋作用快而强磺脲类促泌剂种类及特点格列奈类药物作用机理：刺激胰岛素第一时相分泌起效快、峰值高、作用时间短适应症：饮食和运动疗法不能获得良好控制或单用双胍类未能达到良好控制的2型糖尿病作用特点:作用快而短暂（2~4h内），餐前15min服用：快速降餐后血糖不良反应：低血糖，但频率和程度较磺脲类轻；体重增加瑞格列奈那格列奈商品名诺和龙孚来迪唐力规格1mg/片0.5mg/片0.12g/片每天价格7.21元4.93元8.5元药动学主要由胆汁排泄不受性别和年龄影响用法用量起始量0.5mg，最大的推荐单次剂量为4mg，餐前。但最大日剂量不应超过16mg。可单独用，餐前1片，特殊人群可以在肾功能不全的患者中使用肝轻中度损伤，肾功不全者无需调整剂量禁忌1.过敏2.1型糖尿病患者3.伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒者1.8岁以下;2.严重肝肾功能不全者;3.与P450抑制剂或诱导剂合并治疗时格列奈类----《那格列奈临床应用中国专家共识》（2011）格列奈类药物-糖甘酶抑制剂作用机理：抑制小肠α糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收降低餐后糖，适应症：空腹血糖正常而餐后血糖升高的糖尿病不良反应：胃肠道副作用：腹胀、排气多注意事项：1、“不吃饭不吃药”2、低血糖处理阿卡波糖伏格列波糖商品名拜糖平卡博平倍欣规格50mg/片50mg/片0.2mg/片每天价格7.12元4.92元5.75元药动学口服吸收少，只作用于肠道口服基本不吸收，只作用于肠道用法用量起始3/日，1/次，可增至4/次。3/日，1/次，可增至1.5/次。特殊人群不用于18岁；＞65岁无改变无证据；以小剂量开始禁忌1.过敏2.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱3.糖尿病昏迷及昏迷前期，酸中毒或酮症4.患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)5.严重肾功能损害(肌酐清除25ml/min)相互作用1.低血糖2.可影响地高辛的生物利用度3.避免与考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂同服。3.增强:β-阻、水杨酸、MAOI、氯贝特、高脂血症治疗剂、华法林；降低:肾上腺素、皮质、甲状腺等。主要药品-糖甘酶抑制剂噻唑烷二酮类降糖药（TZD）作用机理：增加胰岛素的敏感性适应症：胰岛素抵抗的2型糖尿病患者不良反应：水肿、体重上升；心、肝功能损伤注意事项：1、心功能不全患者2、合并急性代谢紊乱、严重感染、大手术等应激状态3、伴肝、肾功能不全、合并妊娠者DPP-4抑制剂增加活性GLP-1及GIP水平DPP-4抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节GLP-1/DPP-4抑制剂的作用机制西格列汀维格列汀沙格列汀利格列汀阿格列汀商品名捷诺维佳维乐安立泽欧唐宁尼欣那规格100mg50mg5mg5mg25mg给药剂量qdbidqdqdqdt1/2(h)12.42-32.512021.4主要排泄肾肾肾胆汁及肠道肾相互作用低低CYP3A4/5低低不良反应鼻咽炎（单），上感头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘等头痛、上感、泌尿系感染鼻咽炎、上感、头痛、低（su）-------禁忌过敏史（如荨麻疹，血管性水肿等），胰腺炎DPP-4抑制剂临床应用特点GLP-1类似物药物特点短效艾塞那肽（百泌达）2/日利司那肽1/日长效利拉鲁肽（诺和力）1/日阿必鲁肽1/周特点：短效，胃排空作用强，餐后血糖控制较好；长效，胃排空作用弱，对空腹血糖降低明显。世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素治疗胰岛素是由21个氨基酸的A链和30个氨基酸的B链组成。B细胞先合成胰岛素原，再经水解成为胰岛素与C肽。胰岛素1型糖尿病2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗控制不佳糖尿病合并各种急、严重慢性并发症围手术期妊娠和分娩某些继发性糖尿病不明原因消瘦患者胰岛素治疗——适应症赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ,优泌林R诺和灵N（NPH）优泌林N甘精胰岛素、地特胰岛素诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素种类各类胰岛素作用特点胰岛素应用补充治疗：一日1次皮下注射：基础胰岛素替代治疗：一日多次皮下注射：基础+餐前胰岛素泵持续胰岛素输注（CSII）胰岛素不良反应糖尿病手术治疗近年将减肥手术（代谢手术）推荐为肥胖T2DM可选择的治疗方法之一术后2-5年，糖尿病缓解率可达60-80%2009年ADA正式将胃转流手术（GBP）列入《糖尿病防治指南》循证证据尚不充分，各国有关手术的BMI切点不同，远期并发症未知中国2型糖尿病控制目标2019/12/18