糖尿病心脑血管病变的防治.

糖尿病心脑血管疾病的防治成都中医药大学附属医院内分泌科罗梅我国糖尿病发病的特点糖尿病的临床表现为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病？心脑血管疾病的防治我国糖尿病发病的特点患病率高–在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者。其中60.7%的糖尿病患者未被及时诊断、治疗。以2型糖尿病为主、占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％，城市妊娠期糖尿病接近5%。以餐后血糖升高为主。–新诊断患者中单纯餐后血糖升高者近50%。–糖尿病前期人群的70%是孤立的IGT.对群众宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查尤为重要！中国2型糖尿病的特点单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市居民餐后高血糖导致心血管死亡风险增加NakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖空腹血糖（mmol/l）经2小时血糖校正2小时血糖（mmol/l）经空腹血糖校正心血管死亡多变量风险率（%）心血管死亡全因死亡DECODA研究（n=6.817）P=0.81P=0.83P0.001P=0.001糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群：多饮、多食、多尿、消瘦，俗称“三多一少”；感染：反复发作、不易控制的感染，好发皮肤、泌尿生殖道、肺结核等；急性严重代谢紊乱：酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷；慢性并发症：–大血管病变：冠状动脉—冠心病，脑血管—缺血性或出血性脑血管病，外周血管—下肢动脉粥样硬化–微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病心肌病–神经病变–糖尿病足糖尿病患者大血管病变患病率高34.20%12.60%17.10%5.20%0%10%20%30%40%50%高血压脑血管病心血管病下肢血管病患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.来自25个国家的110个研究中心（n=4961）BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖3%25%12%31%29%NGTIFGIGT新诊断DM已知DM71%中国心脏调查：约80％冠心病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.77%中国7个城市52家医院（n=3513）心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著！糖尿病患者大血管病变患病率高34.20%12.60%17.10%5.20%0%10%20%30%40%50%高血压脑血管病心血管病下肢血管病患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.糖尿病人群伴发高血压相当常见，我国糖尿病患高血压占28～40%，国外达40～80％。高血压与中风有着密切关系，亚洲人的血压和中风之间的相关性比欧洲人更明显。高血压还会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率。2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病（1）糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPⅢ）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似。20世纪80年代以后，随着医学的发展，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。但是糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。——《中国糖尿病防治指南2005年版》人类对糖尿病患者心血管风险的认知历史1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危险因素1998年EAST-WEST研究糖尿病危险性等同于冠心病1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_Ⅲ糖尿病是冠心病等危症2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病（2）糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，由于糖尿病高血压发生率甚高，亦可发生出血性脑病。我国糖尿病脑卒中的特点：–发病率较西方国家为高；–北方又普遍高于南方；–各年龄段糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤甚。糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要，为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素，因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。——《中国糖尿病防治指南2005年版》为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病？动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群；糖脂代谢紊乱、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等；胰岛素抵抗、高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成：–胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的两大机制之一，在发病之前相当长一段时间内已经存在–大约50％的2型糖尿病患者在诊断时已经存在大血管并发症对初次诊断的2型糖尿病患者进行并发症的筛查非常重要！对尚未大血管并发症的糖尿病患者应该进行及时、正确的防治！2型糖尿病自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相对功能(%)胰岛素抵抗50100150200250300350空腹血糖餐后血糖微血管并发症大血管并发症糖尿病患者心脑血管疾病的防治大血管病变的筛查生活方式干预控制血糖控制高血压改善血脂异常抗血小板治疗应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！BMJ.2000;321:405-412EuropeanHeartJournal.2002;23:286-293Lancet.2005;366(9493):1267-78传统CVD防治新CVD治疗模式新的目标和治疗减少整体心血管风险JHumHypertens.2008;22(2):154-7转换糖尿病心血管疾病的防治模式降压降脂降糖年龄性别吸烟高胆固醇血症器官损害高血压糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制CCMR-3B研究：糖尿病患者合并CV危险因素越多，并发症发生风险越高JiL,etal.AmJMed.2013Oct;126(10)：925.e11-22.•一项在现糖尿病患者(年龄≥18周岁，糖尿病病程＞半年)中进行的多中心、多学科、横断面、观察性研究,纳入25817例2型糖尿病患者,旨在评估我国2型糖尿病患者血糖、血压和血脂水平的控制现状患者比例(%)大血管病变的筛查胰岛素抵抗在糖尿病发病前5～10年就已存在，大约50％的2型糖尿病患者在诊断时就已经存在大血管并发症，所以2型糖尿病患者在初次诊断时就应该筛查有无大血管并发症。以后至少每年一次评估心血管病变的危险性，评估的内容包括：–年龄；当前或既往心血管病病史；–常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常、腹型肥胖和家族史）；–肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）；–房颤（可导致中风）；–心电图，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常）有限；——《中国2型糖尿病防治指南2013年版》心脑血管疾病的防治建立良好的生活方式–合理饮食–适当运动–减少酒精摄入和戒烟–心理平衡药物治疗–控制血糖–降低血压–改善血脂–抗血小板治疗建立良好的生活方式（1）建立良好的生活方式可以减少糖尿病发生的风险，而且效果优于药物：–我国大庆研究显示生活方式干预降低糖尿病风险42％；–芬兰DPS研究显示强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险58％，而且长期慢性的体重减轻比短期急剧的体重减轻效果更好；–美国DPP研究显示生活方式干预降低糖尿病风险58％，二甲双胍也有效（39％）、但是对年龄60岁或BMI35kg/m2的人群效果差；建立良好的生活方式（2）良好的生活方式还可以减少患心血管疾病的危险，而且效应可以持续若干年：–肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重、改善胰岛素抵抗、改善高血糖、减少降糖药物剂量，也有利于纠正高血脂和高血压；–适当的体育锻炼有助于2型糖尿病病人减肥、减轻胰岛素抵抗，改善血糖代谢、缓解轻中度高血压、高血脂，减少患心血管疾病的危险；–我国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究（长达20年）显示良好生活方式在14年后对心血管死亡有明显降低的趋势。关键在于长期的坚持！科学饮食的作用降低血糖–短期坚持MNT，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3-6个月后出现显著下降（0.25%-2.9%)。1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1%，具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平降低非糖尿病的LDL-C水平（15mg/dl-25mg/dl或降幅达16%）有助于降低血压有助于降低体重糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯营养治疗的目标：并非一味的吃得越少越好！–提供均衡营养的膳食；–维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%～10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重；–获得并维持理想的血糖水平；–减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压；膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50%-60%，由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%，胆固醇摄入量不超过300mg/d，蛋白质应提供饮食总热量的10%～15%；膳食中避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品；使用磺脲类或胰岛素治疗的病人，酒精可诱发出现低血糖；食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人；运动的作用机制降低血糖–规律运动8周以上，可降低HbA1c0.66%；–急性、单次体育运动直接增强葡萄糖的摄取、还提高胰岛素敏感性、有利于糖原合成，刺激肌肉内脂肪酸的氧化和脂肪储存–长期运动可以增加胰岛素信号通路蛋白的表达和活性，增强胰岛素敏感性降低血脂–运动可以降低LDL-c，但是对HDL-c和TG无影响降低血压–有氧训练可以降低收缩压，但是对舒张压无影响糖尿病患者如何正确地运动（1）运动锻炼形式应以有氧运动为主，如步行、慢跑、游泳、跳绳等–运动提高骨骼肌对葡萄糖摄取，其机理是局部性的、非全部性的，只有运动了的肌肉才有葡萄糖摄取的增加有条件者，可以每周2~3次的抗阻训练，如举重–抗阻训练增加骨骼肌重量，改善血糖代谢；–运动形式多样化，有利于提高患者依从性；运动强度根据个体健康状态、心肺功能、日常习惯而定，一般以低、中等强度为主–高强度运动时胰岛素拮抗激素分泌增加，血糖进一步升高；–高强度运动时血浆过氧化脂质增多，机体氧化应激增强，加重原有并发症对脏器的损害；–强度过大，可能引起心血管负荷过度或运动器官损伤。糖尿病患者如何正确地运动（2）运动时间为每周至少150分钟；运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3~4天，单次运动的效果及蓄积作用将减弱、甚至消失；运动时间和运动量相对固定，最好餐后1小时运动，不易发生低血糖；–活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖；–注射胰岛素的患者，运动前胰岛素最好注射在腹部；运动时穿着鞋袜应舒适，并及时检查有无破