糖尿病患者的胰岛素治疗与血糖监测古今颖

糖尿病患者的胰岛素治疗与血糖监测天津医科大学总医院干部病房古今颖糖尿病是由多种病因引起的以高血糖为特征的代谢紊乱,高血糖是由于胰岛素分泌绝对缺乏或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变;急性并发症常为酮症酸中毒和高渗性昏迷。一、应用胰岛素的护理1、胰岛素的给药途径•静脉内•鼻内•腹膜内•肌肉内•皮下2、胰岛素治疗的目的•利用外源性的胰岛素模拟出生理状态下胰岛素的血流动力学，提供基础状态下及进餐后血糖升高时胰岛素的需要。•创造成几乎正常的血糖波动。•避免低血糖。胰岛素分泌与血糖的关系180120600789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay3、适应症•1型DM•2型DM其中25%没有足够的内源性胰岛素饮食、运动和口服降糖药控制不佳显著消瘦者严重感染合并症：活动性视网膜病变、神经病变、严重的外阴瘙痒手术、妊娠、外伤等应激状态发生急性并发症除早期、轻度、高胰岛素血症阶段、肥胖外，提倡尽早使用胰岛素4、禁忌症•低血糖5、胰岛素的种类及作用特点动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物餐时胰岛素：速效胰岛素短效胰岛素基础胰岛素：中效胰岛素长效胰岛素双相胰岛素：预混胰岛素胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式1来源2作用临床常用的胰岛素制剂种类制剂名称作用时间（h）起效高峰持续速效诺和锐1/6~1/32/33~5短效普通（正规）胰岛素（RI）0.5~11~36~8诺和灵R0.51~36~8中效低鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）1.54~1214~20诺和灵N1.54~1216~24长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)3~414~2024~36来得时1~2无24预混诺和灵30R,50R0.52~816~24诺和锐301/6~1/31~424生理胰岛素曲线可溶人胰岛素人胰岛素30R生理性胰岛素分泌曲线:基础胰岛素分泌餐时相关的峰值可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值中效胰岛素可以提供基础的胰岛素NPH人胰岛素30R不能满足正常胰岛素的需要龟兔接力跑生理胰岛素曲线诺和锐®30曲线皮下注射后的时间（小时）=观察期终点葡萄糖输注率(mg/kg/min)30012345602010来得时(n=20)•平稳吸收，无峰值•一天注射一次，24小时有效来得时®—唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素LeporeM,etal.Diabetes,2000,49:2142-2148葡萄糖钳夹试验(24h)6、储存•未使用的胰岛素储存在凉爽的地方，室温中（25℃）瓶装胰岛素可保存6周，笔芯胰岛素可保存4周。最好储存在冷藏室中（2-8℃）。不要将胰岛素暴露在热和直接的光晒下。乘飞机时，不要将胰岛素放在托运的行李中，因为托运温度在冷冻点以下。•已开封胰岛素瓶装胰岛素必须储存在冷藏室中（2-8℃），使用前1小时取出。在冷藏室中瓶装胰岛素可保存3个月，笔芯胰岛素可保存1个月。装有笔芯胰岛素的诺和笔/特充笔/来得时笔，在使用期间不可置于冷藏室中，应室温保存，其中的笔芯胰岛素使用期限为1个月。7、注射部位•腹部脐周5cm以外•上臂外侧•大腿前及外侧上1/4•臀部注射部位的几点说明•根据需要选择部位短效/速效胰岛素：腹部中长效胰岛素：大腿或臀部预混胰岛素：早——腹部；晚——大腿或臀部•调整剂量初期，部位要相对固定，以降低胰岛素吸收变异性。•剂量调整稳定后，应按顺序更换注射部位，每次注射距离上次注射处3cm。8、注射时间速效/预混胰岛素类似物：餐前0-10min/餐后即刻短效/预混胰岛素：餐前30min根据注射部位及病人实际情况，可灵活调整注射时间为餐前20—60min餐后2小时血糖较高而下一餐前又有低血糖：餐前胰岛素注射时间前提两餐之间加餐中效胰岛素：餐前60min、睡前长效胰岛素：一天中任何时间，但每天注射时间要固定9、抽取•必须使用1ml注射器，0.1ml=4u•与胰岛素浓度相匹配的专用注射器•如使用两种胰岛素混合注射：先抽吸短效胰岛素，再抽吸中效/长效胰岛素。混匀中效胰岛素。抽取一定量的空气注入中效胰岛素瓶中；拔出注射器，向短效胰岛素瓶中注入空气。抽取短效胰岛素，并确保注射器中无气泡。将从短效胰岛素瓶中拔出的注射器插入中效胰岛素瓶中，并抽取中效胰岛素。10、注射方法捏起注射部位皮肤和周围组织，以45—90度角刺进皮肤。11、副作用•低血糖•体重增加•胰岛素水肿•胰岛素抗体和过敏反应•胰岛素注射引起的局部反应脂肪萎缩脂肪肥大浅表溃疡／注射部位感染•屈光不正•对大血管并发症的不利影响低血糖反应•表现：头晕、出汗、乏力、饥饿感；严重时可出现精神异常、手足抽搐、昏迷等神经系统症状。如不及时处理，可促发心绞痛和急性心肌梗死。•处理：测血糖立即口服糖水/进食含糖高的食物神志不清者需静脉注射50%葡萄糖40—60ml过敏反应•表现局部：红、肿、痛性皮下结节、红斑、水泡。全身：荨麻疹、紫瘢、哮喘及神经血管性水肿，过敏性休克少见。•预防和处理使用纯度高的胰岛素更换注射部位立即停止，应用抗组胺药物或短期大剂量类固醇治疗。局部脂肪萎缩•表现：注射部位的皮下组织呈凹陷状•预防和处理：使用高纯度胰岛素每次更换注射部位注射于皮下组织的深层注射后局部热敷脂肪肥大•表现：注射部位脂肪组织的局限化肥大•预防和处理：每次更换注射部位脂肪抽吸术12、诺和笔/特充笔的使用特充笔®主要特点及益处由环保材料制成，不会污染环境，胰岛素用完后无法回充，防止假冒伪劣产品伤害患者。安全的剂量双向调节装置，并有清晰的声音提示。保证剂量不会被不经意改变患者更容易学习和掌握保证视力不佳的患者也可以正常使用超大剂量显示窗，剂量显示清晰。注射时所设定的剂量不能超过笔芯中剩余的胰岛素量，防止胰岛素注射剂量不足。清晰可见胰岛素剩余剂量，提醒患者准备足够的胰岛素。13、来得时特充笔的使用每日使用三步法1，安全性检测确认第一次使用时剂量指针指向8，然后将剂量按钮向后拉到底，取下针帽。手持注射笔，使针头向上，将按钮推到底。如果有胰岛素溢出，可以进行胰岛素注射，如果没有胰岛素溢出，旋转剂量选择器，使剂量指针指向2，然后重复上述步骤。此部分胰岛素为多余装载剂量，一般不超过8个单位。2，设定剂量左右旋转剂量选择器，直到剂量指针指向所需剂量的位置，每旋转一格可调整2个单位。确认剂量调整正确，然后将剂量按钮向后拉到底。3，注射后剂量检查检查剂量选择器，指针应指向刚刚注射的剂量。4，核定剂量-剂量警戒线如果黑色活塞到达胰岛素贮存筒色带的开始处，表明胰岛素的剩余剂量约为40单位，如果在色带末端，则胰岛素剩余剂量约为20单位。该换新的注射笔啦！建议患者同时购买2支来得时预填充，一支用于注射，一支备用。胰岛素充足核定剂量-剩余剂量检查如果剂量指针指向20，但是注射按钮最多只能拉出12，说明笔芯内只剩有12个单位的胰岛素拉出注射按钮时，能看见的最后一条粗黑杠代表的数字即表示所装载的剂量。胰岛素不足二、监测内容•血糖•尿糖•尿酮体•血压•血脂•尿微量白蛋白排泄率和24小时尿蛋白•体重•慢性并发症的预防理想尚可差血浆葡萄糖浓度(mmol/L)空腹44-6.16.1-7.07.0非空腹4.4-8.O8.O-1O.O1O.O糖化血红蛋白(%)6.56.5-7.57.5血压(mmHg)130/80130/80-160/95160/95体重指数(kg/m2)男25男27男27女24女26女26总胆固醇(mmo|/L)4.54.5-6.O6.OHDL(mmol/L)〉1.11.1-0.90.9甘油三脂(mmoi/L)1.51.5-222.2LDL(mmoi/L)2.52.5-4.44.4血糖监测（ACCU-CHEK®Advantage罗康全®优越型血糖试纸）操作步骤关机状态下插入密码牌插入试纸自动开机出现滴血符号后吸血读数，记录