糖尿病肾病预防攻略.

华润双鹤姓名：陈琳医院:：上海市普陀区中心医院职称:副主任医师毕业学校：上海交通大学医学院最高学历:硕士擅长疾病:糖尿病及其慢性并发症、糖代谢紊乱早期防治、甲状腺疾病第一作者发表学术论文10余篇。副主编专著《现代医学英语查房》。第一申请人获上海市教委课题资助，参与国家自然科学基金、多项市局级课题研究。主要研究方向为糖尿病及其慢性并发症的诊治、糖代谢紊乱早期防治、骨质疏松、肥胖等。华润双鹤糖尿病肾病预防攻略华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤肾脏基本知识•肾脏的结构•肾脏的功能华润双鹤肾脏的结构外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：•肾皮质•肾髓质•肾盂•输尿管•肾动脉•肾静脉华润双鹤肾脏的功能通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤我国30省市住院糖尿病患者肾脏并发症中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期232-237（回顾性分析1991年1月1日至2000年12月31日期间在全国30个省、市、自治区医院内分泌科住院的T1DM及T2DM患者24496例）中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组结果华润双鹤糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加参数ESRD糖尿病肾病未校正校正后未校正校正后小于40岁1.01.01.01.040-65岁2.4(2.0–2.8)1.5(1.2–1.8)1.5(1.2–1.8)1.0(0.8–1.2)65-75岁3.4(2.9–4.1)2.0(1.6–2.4)1.8(1.5–2.21.1(0.8–1.3)DiabetesCare26:2392–2399,2003华润双鹤糖尿病是导致ESRD的主要原因糖尿病患者数（千）每百万人口中患病率多囊肾肾小球肾炎高血压604RenalDataSystem,USRDS2008AnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD)大量蛋白DKD进展为ESRD速度为其他肾脏病变14倍华润双鹤DKD患病率随糖尿病病程延长增加1.陆美琪，朱林，陈家伟，等.江苏省徐州市5000例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查.江苏临床医学杂志，1999，3(1)；89-912.KidneyInt63:225–232,2003病程5年内病程5-10年病程11-19病程20年者诊断初期糖尿病诊断10年后英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率120年以上糖尿病ESRD40.8/1000人华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤糖尿病肾病——DiabeticKidneyDisease•糖尿病引起的慢性肾病，包括GFR60ml/min/1.73m2或尿微量白蛋白/肌酐（UACR）30mg/g持续超过3个月华润双鹤糖尿病肾病可分为五期Ⅰ期为肾小球高滤过期；Ⅱ期为间断性微量白蛋白尿；Ⅲ期为持续性微量白蛋白尿期；Ⅳ期为临床蛋白尿期；Ⅴ期为肾功能衰竭期。糖尿病肾病早期华润双鹤表1慢性肾脏病的分期（定义和分期依据K/DOQI慢性肾脏病临床实践指南）分期临床特征ML/MIN/1.73M21肾损伤，GFR正常或增加GFR》902肾损伤，GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295肾衰竭《15华润双鹤糖尿病肾病Ⅰ期：肾小球高滤过期肾脏肥大，GFR增加尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加血压正常胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转没有病理组织学的损害华润双鹤糖尿病肾病Ⅱ期：间断白蛋白尿期GFR正常或增高尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高病程大于2年者运动后UAE可明显增加病程小于2年者UAE无明显增加血压正常基底膜增厚，系膜基质增加华润双鹤糖尿病肾病Ⅲ期：早期糖尿病肾病固定的微量白蛋白尿（尿AER＞30mg/24h或＞20μg/min）GFR升高或正常血压可升高但仍在正常范围（＜140/90mmHg），夜间血压不降肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽,小动脉壁玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废华润双鹤糖尿病肾病Ⅳ期：临床糖尿病肾病期大量白蛋白尿，尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h，肾病综合症水平的蛋白尿GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退血压升高，明显高血压肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化华润双鹤糖尿病肾病Ⅴ期：终末期肾功能衰竭肾脏滤过功能进行性下降，GFR多＜10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少。伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废。华润双鹤糖尿病肾病诊断1.考虑DKD可能：糖尿病视网膜病变（DR）合并微量白蛋白尿大量白蛋白尿10年以上1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿糖尿病视网膜病变合并CKD符合一条应考虑DKD2.以下情况应考虑其他原因的慢性肾脏病变•不合并DR；短期内肾功能急剧下降；持续难控制高血压；•肾病综合征；尿沉渣管型尿；其他系统疾病症状；ACEI/ARB治疗2-3月血肌酐升高超过30%华润双鹤糖尿病肾病的“三级预防”一级预防：人群：非选择性预防目的：阻止高危人群糖尿病发生要点：早期发现、早期治疗——纠正早期糖代谢紊乱（IGT、IFG）；华润双鹤既往有妊娠糖尿病的妇女或/和曾经分娩过巨大胎儿的妇女,PCOS巨大生活压力多食缺乏体力活动肥胖年龄≥40岁有糖尿病家族史糖尿病高危人群2030版中国2型糖尿病防治指南华润双鹤糖尿病肾病的“三级预防”二级预防：•人群：糖尿病人群及糖尿病肾病高危人群（有糖尿病肾病家族史、合并代谢综合征等）•目的：防止尿微量白蛋白出现及进展•要点：确诊糖尿病即筛查尿微量白蛋白（尿白蛋白/肌酐）至少每年筛查一次饮食、运动、戒烟控制高血压（140/80mmHg，年轻患者130/80）纠正血脂紊乱改善微循环及其他药物治疗华润双鹤糖尿病肾病的“三级预防”三级预防：•人群：已经确诊的糖尿病肾病患者•目的：预防肾功能不全进展•要点：最大限度减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量华润双鹤ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展将血糖控制在最佳水平（HbA1c小于7%）将血压控制在最佳水平筛查建议：UAE监测:2型糖尿病:从诊断糖尿病开始每年监测1型糖尿病:从诊断糖尿病≥5年后开始，每年监测血肌酐监测：所有成人糖尿病患者，不论UAE水平，至少每年一次DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61华润双鹤中国2007糖尿病指南糖尿病肾病筛查华润双鹤早期发现糖尿病肾病---尿微量白蛋白监测尿微量白蛋白/肌酐：出现在1型糖尿病患者DN发生的最早期是2型糖尿病患者DN发展的重要标记物尿微量白蛋白/肌酐早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN的非侵袭性方法中的“黄金标准”DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61华润双鹤ADA糖尿病肾病分期（根据UAE)DiabetesCare28:176–188,2005分期蛋白尿的临界值临床特征微量白蛋白尿20–199ｕg/min夜间血压异常降低和血压增高30–299mg/24h甘油三酯、总胆固醇、LDL-胆固醇、饱和脂肪酸增高30–299mg/g*代谢综合征成分发生频率增加，内皮功能异常，与糖尿病视网膜病、截肢以及心血管疾病有关，增加了CVD死亡率，GFR稳定大量白蛋白尿†≥200ｕg/min高血压≥300mg/24h甘油三酯、总胆固醇、LDL-胆固醇、增高300mg/g*无症状心梗，进行性GFR下降*随机尿样†总蛋白尿的测定（500mg/24hor430mg/l随机尿样分析）也能用来定义该期UAE：尿蛋白排泄率CVD：心血管疾病GFR:肾小球率过滤华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤糖尿病肾病的防治措施控制高血糖治疗高血压饮食疗法保护肾功能（包括减肥、戒烟、纠正血脂紊乱等）控制高血糖是防治糖尿病肾病的首要和根本措施华润双鹤选择肾脏安全的降糖药—疾病所需选择肾脏安全的降糖药，降糖更安心糖尿病患病率与日俱增老年糖尿病患者比率增加糖尿病心脑肾并发症多见，其中糖尿病肾病患病率随年龄增长而增加糖尿病肾病患病率随糖尿病病程延长增加华润双鹤糖适平®—肾安全性最高的磺脲类降糖药100%5%50%60~70%65~75%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮格列喹酮——代谢产物仅有5%经肾脏排泄肾脏排泄率低，不损伤肾功能磺脲类降糖药肾脏排泄率对比华润双鹤A组：24小时尿白蛋白30~300mg，n=220；B组：24小时尿白蛋白＞300mg，n=101；C组：肾功能不全，血肌酐130µmol/L～450µmol/L，n=88糖适平®不增加肾功能不全患者的肾脏负担——治疗前后血肌酐无明显变化，24小时尿白蛋白水平呈下降趋势24h尿白蛋白（mg/24h）华润双鹤糖适平®适用于肾功能不全患者WHO推荐——糖适平®为轻到中度肾功能不全患者首选磺脲类降糖药格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积临床证据显示：格列喹酮可有效且安全地用于肾病患者，以及暂无肾功能指标恶化证据的患者或有症状性低血糖的患者糖适平适用于糖尿病肾病Ⅰ到Ⅳ期华润双鹤糖适平®单药治疗，全面降糖王杨天，赵明，王燕燕等.糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析.实用糖尿病杂志.2007.3（1）：35-37（回顾性研究：n=87，格列喹酮(糖适平®)单药治疗2型糖尿病前后空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）值变化）空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)HbA1C(%)华润双鹤糖适平®适用于中老年糖尿病患者欧洲2型糖尿病政策组及美国糖尿病学会建议：老年患者应该停用长效磺脲类药物中老年患者应选用短效磺脲类降糖药华润双鹤目录肾脏基本知识（肾脏的结构，肾脏的功能）糖尿病肾病的流行病学情况糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的治疗新的欧洲高血压治疗指南分析华润双鹤新的欧洲高血压治疗指南---伴糖尿病及肾病的治疗•1.严格控制血压（130/80）•2.尿蛋白1g/24h者血压要降得更低•3.尿蛋白尽可能降到正常•4.ARB或者ACEI可减少尿蛋白•5.常需两种降压药：ARB或ACEI+利尿剂或CCB•6.联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等•7.T1DM用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用•8.轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂•9.微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常华润双鹤谢谢！