糖尿病选择用药

第六组：赵雨王烁高鑫莹张丽娜王晶晶李赛（一）糖尿病（二）糖尿病的临床症状（三）糖尿病治疗药物的分类及作用机理（四）糖尿病治疗药物的不良反应（五）治疗药物的选择原则(六）案例分析糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要症状的内分泌疾病，患者体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足或胰岛素受体功能异常。一般表现为空腹或餐后血糖升高、糖尿及高脂血症。其发病与遗传、免疫等因素有关。（一）典型临床症状1.多尿2.多饮3.多食4.乏力和体重减轻以上所述“三多一少”的典型的临床表现，并不是所有糖尿病病人均会出现。一般地讲，只有Ⅰ型（胰岛素依赖型）糖尿病，或者Ⅱ型（非胰岛素依赖型）糖尿病中较重的一部分病人才会出现典型的“三多一少”的临床表现。而多数Ⅱ型尿病，尤其是成年肥胖型的糖尿病病人，或者老年糖尿病病人，“三多一少”的表现就不典型，或仅仅有其中的一两个表现，较多的是一些非典型症状。如上所述，糖尿病有时表现并不典型，尤其是在早期有些表现易被病人忽视，而这些早期表现却是诊断糖尿病的重要线索，故应予以重视。常见有以下几种：（1）无明显原因于餐前经常出现低血糖而有乏力、心慌、多汗、颤抖、饥饿感等症状者，应注意查血糖，以诊断是否高血糖后低血糖反应。（2）近期内逐渐出现体重减轻或身体消瘦而又无明显的原因，对于身体肥胖近期体重明显减轻者，尤其应该注意查血糖或做糖耐量试验，争取早日发现是否患有糖病或糖耐量减低。（3）肢体溃疡，日久不愈，或反复发生肤疮疖痈肿，经外简直治疗后效果又不佳，应注意查血糖，以确定是否糖尿病的皮肤病变。（4）反复发作外阴部皮肤瘙痒，或尿频、尿急、尿疼，经用妇科治疗或抗感染治疗，改善不明显者，也应查血糖，以明确是否为糖尿病阴道炎或糖尿病并发泌尿系统感染。（5）无明显原因的出现视力下降、视物的模糊、两目干涩者，应积极查眼底和血糖，以明确是否为糖尿病性眼底病变。（6）无明显原因的出现男子阳萎、性欲减退，女子闭经或月经紊乱经治部效果不佳者，应注意查血糖，确定是否糖尿病所致。（7）对于有以下病史、症状、体征者，也应想到糖尿病的可能性，查血糖或糖耐量，以明确是否患有糖尿病或糖耐量减低：①有糖尿病家族史，年龄已大于40岁，身体又呈中度以上肥胖者；②有分娩巨大儿（婴儿体重超过4000克）病史者；③有妊娠并发症如多次流产、妊娠中毒症、羊水过多、胎死宫内，特别是有先天性畸型以及胎儿尸检发现有胰岛增生或胰岛炎症者；④有胰腺手术或外伤史，或反复发作的慢性胰腺炎及肝炎、肝硬化者；⑤有内分泌系统疾病，特别是功能亢进的内分泌疾病如甲状腺功能亢进者；⑥有长期用皮质激素类药物或高糖饮食史，体形又偏于肥胖者。为了及早发现糖尿病，凡是有以上情况者，都应高度重视，密切观察，并反复多次查血糖和做糖耐量试验，以及尿糖、24小时尿糖定量等，以确定是否患有糖尿病，争取早期诊断和早期治疗，以免延误病情。一般糖尿病病人体征并不明显。重症患者特别是型糖尿病病人，因脱水和脂肪、蛋白质的消耗而有明显的形体消瘦。糖尿病病人，因脱水多表现为面容憔悴、皮肤干燥、口唇干裂、皮肤弹性降低等体重。糖尿病日久，因有多种并发症而出现我相应的体重，如糖尿病肾病患者肢体浮肿，糖尿病性闭塞性动脉粥样硬化时皮肤温度降低、感觉迟钝，以及糖尿病坏疽时下肢末端皮肤紫暗、溃烂等。理目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和胰岛素。口服降糖药物包括：（1）磺脲类药物；（2）双胍类药物；（3）膳食葡萄糖调节剂；（4）α-葡萄糖苷酶抑制剂；（5）醛糖还原酶抑制剂；（6）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂；（7）其他药物。1、胰岛素胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有中性低精蛋白锌胰岛素、人低精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。2、口服降血糖药物根据降血糖作用机制的不同，口服降糖药物可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（α-葡萄糖苷酶抑制剂、非胰岛素降糖激素类药物）。磺脲类药物分为三代，第一代包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲和醋酸己脲；第二代包括格列本脲、格列吡嗪、格列波脲、格列齐特和格列喹酮；第三代就有格列美脲.双胍类包括二甲双胍和苯乙双胍，后者目前国外已经停用，国内也很少使用。膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和Exenatide.1、胰岛素胰岛素的不良反应有：（1）过敏反应，使用胰岛素的患者在注射部位会出现荨麻疹和血管神经性水肿；（2）低血糖反应；（3）胰岛素抵抗；（4）注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生；（5）眼屈光失调。2、磺脲类药物磺脲类药物的不良反应偶见低血糖，可有腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适，皮疹较少见，少见而严重的有黄疸、肝功能损害、粒细胞减少（表现为咽痛、发热、感染）、血小板减少（表现为出血、紫癜）等。3、双胍类药物双胍类药物的不良反应最常见的是胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、胃痛、口中金属味等。有时患者有乏力、疲倦、体重减轻、头晕和皮疹等。糖尿病治疗药物的选择原则包括：（1）早诊断，早治疗；（2）根据药物分类及作用机理选择药物；（3）根据药物代谢动力学和药效学选择药物；（4）根据发病分型及治疗效果选择药物；（5）选择药物时要考虑到药物的不良反应及副作用；（6）要个体化治疗并根据病人的依从性选择药物；（7）联合选药应优势互补；（8）发生严重并发症时应对症综合治疗4、膳食葡萄糖调节剂膳食葡萄糖调节剂的不良反应有低血糖、视觉异常、胃肠道反应、过敏性皮疹、瘙痒和荨麻疹等。极少数患者出现肝脏转氨酶增高，其程度较轻且为一过性，很少导致停药。5、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂的不良反应包括：（1）贫血；（2）心血管系统反应；（3）神经精神系统反应；（4）低血糖反应；（5）胃肠道反应等。6、非胰岛素降糖激素类药物非胰岛素降糖激素类药物也有一些不良反应，其中恶心最为常见，严重低血糖事件易发生于使用后3h内，患者还可出现厌食、呕吐、乏力和眩晕等。[病例一]女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查轻度白内障，视网膜有新生血管.一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L一、诊断及诊断依据(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病2.高血压病I期(2级，中危组)(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血压病I期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断1.糖尿病1型2.肾性高血压3.肾病综合征三、进一步检查1.24小时尿糖、尿蛋白定量2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3.肝肾功能检查，血脂检查4.眼科检查5.B超和超声心动图四、治疗原则1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作[病例二]刘**，男，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦2个月就诊。患者2个月前无明显诱因逐渐食量增加，由原来的每天450g到每天550g，最多达800g，而体重却逐渐下降，2个月内体重减轻了3kg以上，同时出现口渴，喜欢多喝水，尿量增多。与当地口服中药调理一个多月，未见明显好转，为进一步诊断治疗来我院就诊。病后大小便正常，睡眠一般。既往体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。皮肤无黄染，淋巴结无肿大，瞳孔正大等圆。甲状腺(-),心肺（-），腹平软，肝脾未触及。双下肢无水肿，腱反射正常。Babinski征（-）。实验室检查：Hb120g/L，WBC7.6×109/L。PLT267×109/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（++），；空腹血糖10.78mmol/L。初步诊断：糖尿病2型诊断依据：1.病史中有典型的多饮、多食、多尿和消瘦。2.尿糖（++），空腹血糖7.0mmol/L。鉴别诊断：1.甲状腺功能亢进有多食，消瘦，但常怕热，一般无多饮。甲状腺检查等容易鉴别。2.糖尿病1型起病较快，病情重，已出现酮症。治疗方案：1.采用我院的特色治疗—通脉复络平衡疗法。2.饮食调理，低糖，低盐，低脂饮食，高纤维素。3.生活要规律，预防感染，有问题随诊。病史简介：服药一周后，病人睡眠，多饮，多尿等症状有好转。服药半个疗程，病人“三多一少”症状明显减轻。服药一个疗程，病人病情基本稳定，目前巩固治疗中病历分析：糖尿病95%是二型糖尿病，二型糖尿病其实并不一定是胰岛素少，而是因为胰岛素的活性不足或敏感性下降，比如说血液中有十个糖分子，我们胰岛细胞就分泌是个胰岛素与糖分子结合，但真正起作用的只有五个（就像我们是十个人去干活，只有五个人真正干了，其他的在睡觉）这就造成没有胰岛素结合的糖分子越聚越多，血糖当然就高了。世界卫生组织研究表明，人体体液的酸碱度每下降0.1胰岛素的活性就下降30%，胰岛素活性下降会加剧糖尿病的病情。糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病并发症。专家提出要预防糖尿病首先要预防酸性体质，要预防糖尿病的并发症首先要改善你的酸性体质。通脉复络平衡疗法通过直接向人体输入大量的几丁质，可中和人体中胆汁酸，血脂负离子，酸性有机物等。使血液酸性环境调理至正常7.35-7.45之间，恢复血液中胰岛素的功能及酶类的活性。改善胰岛的功能，使血糖处于一种平稳的状态。