糖尿病酮症酸中毒合并心衰如何补液

糖尿病酮症酸中毒合并心衰如何补液老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液元芳你怎么看？元芳云：此事定有蹊跷！老年糖尿病患者在DKA或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？元芳说：心力衰竭和DKA都是比较棘手的问题，对于内分泌科的医生来说，遇到此类问题都应该会常规处理得来，要是遇到此类问题动不动就请示上级医生或急会诊，那就有那么一点小loser啦。心衰和DKA是一对「欢喜冤家」，俗话说，不是冤家不聚头，那么，对于DKA合并心衰那我们怎么办呢？下面我们分别来复习下DKA、心衰的处理方案。DKA的处理方案1.一般处理吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。2.补液（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。（2）最初2小时可输入1000～2000mL，从第2、6h约输入1000～2000mL,第一个24h输液总量可达4000～6000mL。病人清醒，鼓励饮水。（3）补液液体：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入拮抗胰岛素。3.胰岛素治疗（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h,若血糖极高大于33.3mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。4.补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。5.补碱：H﹤7.1或二氧化碳结合力﹤1mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。心衰的处理方案1.去除、缓解基本病因（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。（2）有效控制高血压。（3）甲状腺功能亢进的治疗。2.消除心力衰竭的诱因（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。（2）纠正贫血、电解质紊乱等。3.避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。4.利尿药物：控制体液潴留，改善症状（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d；肾小球率过滤低于30mL/min时，利尿作用明显受限。（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg静推，6小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20mg静推。（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV级充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞221mmol/L(男)、177（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。如何合理使用：小剂量开始如呋塞米2mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合ACEI和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI及袢利尿剂合用是安全的（5）ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,开始，在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞265mmol/L、或K＞5.5mol/L双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。（6）β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量3.125mgbid开始，逐渐增加剂量至25mgbid。或美托洛尔不超过100mgbid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。（7）正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量0.125～0.25mgqd。DKA合并心衰治疗方案我们初步了解了DKA和心衰的处理方案，那么DKA合并心衰的治疗就迎刃而解了。1.遵循心衰、DKA的治疗原则。2.限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。3.方式：（1）锁骨下深静脉置管术，简易CVP监测，每4小时一次。（2）速度限制性补液，40～45滴/min。4.日补液量3500～5000mL，常规胰岛素0.1U/kg/h稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。