糖尿病的介绍

第二十一章糖尿病抚矿总医院内分泌科教学大纲•1.掌握糖尿病的临床表现,并发症,诊断及治疗,糖尿病酮症酸中毒的诊治•2.熟悉糖尿病的分型,病因,实验室检查,糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷的鉴别诊断•3.了解糖尿病的发病机制,鉴别诊断,代谢综合症糖尿病的历史•我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载了“消渴症”这一病名。汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。•1889年，德国科学家约瑟夫·冯·梅林（JosephvonMering）和俄裔德国科学家奥斯卡·明科夫斯基（OskarMinkowski）发现摘除了胰腺的狗出现了糖尿病所有的症状并在不久后死亡。•1910年，爱德华·阿尔伯特·沙比-谢弗爵士提出患有糖尿病的病人是因为缺少一种胰腺制造的物质，他建议称这种物质为“insulin”（源自拉丁文“insula”，意为小岛，中文译为“胰岛素”）•1921年，弗雷德里克·格蘭特·班廷爵士和查尔斯·赫伯特·贝斯特（CharlesHerbertBest）重复了梅林和明科夫斯基的实验，然后，他们进一步证明，可以通过注射健康狗的胰岛提取物使患了糖尿病的狗恢复过来。•1922年，第一位糖尿病患者得到了一种有效的治疗——胰岛素注射疗法。糖代谢-------血糖•血液中的葡萄糖，称为血糖(bloodsugar)•体内血糖浓度是反映机体内糖代谢状况的一项重要指标。正常情况下，血糖浓度是相对恒定的。正常人空腹血浆葡萄糖糖浓度为3.9～6.1mmol／L(葡萄糖氧化酶法)。空腹血浆葡萄糖浓度高于7．0mmol／L称为高血糖，低于3．9mmol／L称为低血糖。要维持血糖浓度的相对恒定，必须保持血糖的来源和去路的动态平衡。血糖的主要来源和去路•血糖的来源：•①食物中的糖是血糖的主要来源；•②肝糖原分解是空腹时血糖的直接来源；•③非糖物质如甘油、乳酸及生糖氨基酸通过糖异生作用生成葡萄糖，在长期饥饿时作为血糖的来源。•血糖的去路：•①在各组织中氧化分解提供能量，这是血糖的主要去路；•②在肝脏、肌肉等组织进行糖原合成；•③转变为其他糖及其衍生物，如核糖、氨基糖和糖醛酸等；•④转变为非糖物质，如脂肪、非必需氨基酸等；⑤血糖浓度过高时，由尿液排出。血糖浓度大于8．88～9.99mmol／L，超过肾小管重吸收能力，出现糖尿。将出现糖尿时的血糖浓度称为肾糖阈。糖尿在病理情况下出现，常见于糖尿病患者•定义糖尿病diabetesmelliyus,DM是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。•糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三糖大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。中国糖尿病流行病学形势更严峻城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*糖尿病病因学分型2型糖尿病1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型（1）β细胞功能基因缺陷已经明确病因的类型MODY—不同染色体基因位点出现异常特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、5年内不需胰岛素治疗（2）胰岛素作用的基因异常（3）胰腺外分泌疾病（4）内分泌疾病（5）药物或化学制剂所致的糖尿病（6）感染（7）非常罕见的免疫介导的糖尿病（8）其他可能与糖尿病有关的遗传综合征病因、发病机制和自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损1型糖尿病的发病机理环境因素遗传因素免疫紊乱1型糖尿病病毒感染，某些食物，化学试剂HLAII基因胰岛B细胞免疫性损害胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%至完全丧失2型糖尿病的发病机理•遗传正常胰岛素抵抗胰岛素分泌下降2型糖尿病环境年龄1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期——遗传学易感性HLA系统多态性第2期——启动自身免疫反应病毒感染第3期——免疫学异常ICA、IAA、GAD65第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失第5期——临床糖尿病第6期——病后数年，临床表现明显2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG）临床糖尿病胰岛素抵抗肝脏产生葡萄糖内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖典型糖尿病诊断微血管并发症大血管并发症糖尿病的严重程度数年到数十年时间Ramlo-HalstedandEdelman:ClinicsofNA1999,26:771无症状期2型糖尿病的自然史糖耐量低减显性糖尿病糖尿病临床表现•糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。–1型糖尿病患者：胰岛素的绝对不足–2型糖尿病患者：胰岛素的相对不足•主要临床症状为：–多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）-1型糖尿病人的典型症状–2型糖尿病患者多肥胖1型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素实验室检查尿糖测定血糖测定是诊断DM重要依据，氧化酶法静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L便携式血糖仪葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的总水平，约3～6%FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平实验室检查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法•晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75克，总量不超过75g。糖水在5min之内服完。•从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。•试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。•血标本应尽早送检•试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。•试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天糖化血红蛋白测定目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前1~3个月(2个月)血糖总体水平。正常:4~6%，不同实验室有异。一般认为:6.5%为控制良好,6.5~8.0%为一般,8%为控制不良.我们一般控制在7.0％以下该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标血浆胰岛素和C-肽测定血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应B细胞功能。正常人空腹胰岛素水平为:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后应增加5~20倍,高峰在30~60分钟，C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延迟;随着病程的延长,大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差.糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）鉴别诊断FPG½-1HPG2HPG肾性糖尿－－－甲亢－↑－胃空肠吻合术后－↑－弥漫性肝病↓↑－或↓非葡萄糖糖尿－－－应激其他原因所致的尿糖阳性急性并发症•糖尿病酮症酸中毒•高血糖高渗状态•乳酸性酸中毒•低血糖–血糖浓度低于3.9mmol/L，多发生于用药后、凌晨–心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐、意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等慢性并发症•糖尿病心脑大血管病变–包括冠状动脉硬化，脑动脉硬化，下肢动脉硬化•肾病–蛋白尿,浮肿,高血压,肾功能不全,贫血,及其它症状•眼病–角膜溃疡、青光眼、玻璃体出血、糖尿病视网膜病变、白内障•神经病变–引起肌肉萎缩，瘫痪•糖尿病足部及皮肤病变等•口腔、皮肤感染•各种急性感染–皮肤化脓性感染、肺结核、泌尿系感染、真菌性阴道炎、胆囊及胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等糖尿病的高危人群•1、肥胖或超重•2、腰围较大的人男性≥90cm女性≥80cm•3、长年缺乏运动者•4、有巨大儿(出生体重超过4kg)生产史的妇女•5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属•6、有高血压BP≥140/90mmHg•7、高血脂、脂肪肝•8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者UKPDS研究显示：改善血糖控制可减少长期并发症的发生风险•HbA1c每下降1%，糖尿病慢性并发症风险可下降43%下肢截肢或致命的外周血管病变(P0.0001)37%微血管病变(P0.0001)19%白内障摘除术(P0.0001)14%心肌梗塞(P0.0001)16%心衰(P=0.021)12%中风(P=0.035)UKPDS35:Strattonetal.BMJ2000;321:405–12.N=3642治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测综合治疗综合治疗-五驾马车，持之以恒手段：1糖尿病教育是前提2合理的饮食计划3适当的运动4药物治疗是重要的辅助手段5血糖监测是理想控制的重要保证基础药物治疗胰岛素治疗口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物双胍类α葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（TZD）dpp-4抑制剂口服降糖药分类一、磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮第三代：格列美脲二、双胍类：苯乙双胍、二甲双胍三、-糖酐酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖四、噻唑烷二酮类：曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮五、非磺脲促胰岛素分泌药物：瑞格列奈、奈格列奈六、DPP-4抑制剂：西格列汀、沙格列汀和维格列汀双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）二甲双胍适应证•肥胖的２型糖尿病患者伴有高胰岛素血症应作首选。服用本类药物可控制血糖，改善胰岛素抵抗并且减轻体重。•使用磺脲类药物未能达到良好控制者，可与其合用增强降糖效果。•用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定。二甲双胍禁忌证(１）肝功能和肾功能损害者。（２）胃肠道伴有较严重疾病者。（３）糖尿病伴有急性并发症时。（４）患者处于严重应激状态，如感染、手术、急性心脑血管疾病等。