糖皮质激素在眼科疾病中的应用

糖皮质激素在眼科疾病中的应用（一）眼表急性炎症和干眼。急性细菌性结膜炎急性细菌性结膜炎是由各种致病细菌引起的结膜急性炎症。结膜充血，结膜囊出现脓性、黏液性或黏液脓性分泌物是急性细菌性结膜炎的典型体征。【治疗原则】1.针对病因治疗。合并角膜炎者按角膜炎处理。勿包扎患眼，可配戴有色眼镜减少刺激。2.若患眼分泌物较多，可用生理盐水等溶液冲洗结膜囊。早期使用广谱抗生素，确定致病菌后给予敏感抗生素。根据病情可联合用药。3.奈瑟菌性结膜炎应及时全身使用足量抗生素。青霉素为首选药物，如耐药可选择同类其他敏感抗生素。成人淋球菌性结膜炎若角膜被感染，应加大用药剂量。新生儿急性细菌性结膜炎可用静脉滴注或肌内注射方法给药。【糖皮质激素的应用】1.超急性（和亚急性）细菌性结膜炎如果病变未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症。2.症状明显改善后即停用糖皮质激素，使用时间一般不超过1周。3.在糖皮质激素的使用过程中密切观察病情，如发现结膜炎症迅速扩散或炎症波及角膜，应立即停用糖皮质激素，加大抗生素用量。沙眼急性期沙眼是由A、B、C或Ba型沙眼衣原体感染引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。急性期出现畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏液脓性分泌物。多伴眼睑红肿、结膜充血、乳头增生、上下穹窿出现大量滤泡、弥漫性角膜上皮炎和耳前淋巴结肿大。【治疗原则】1.改善环境，讲究卫生。2.使用0.1%利福平滴眼剂、0.1%酞丁胺滴眼剂或0.5%新霉素滴眼剂等点眼，4次/d。夜间使用红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10～12周。最近有研究发现单剂口服阿奇霉素可以明显降低沙眼衣原体感染率。3.积极治疗并发症。【糖皮质激素的应用】一般不使用糖皮质激素。包涵体性结膜炎急性期包涵体性结膜炎是由D-K型沙眼衣原体引起的急性或亚急性滤泡性结膜炎。成人可单眼或双眼发病。表现为轻中度充血、眼部刺激和黏液脓性分泌物。眼睑肿胀，结膜充血，结膜滤泡形成伴乳头增生，多位于下睑。耳前淋巴结肿大。新生儿多双眼发病，早期出现水样或黏液样分泌物。【治疗原则】1.衣原体感染可波及呼吸道、胃肠道，因此口服药物治疗很有必要。婴幼儿可口服红霉素，成年人可口服多西环素。2.局部使用抗生素滴眼剂及眼膏，如15%磺胺醋酸钠滴眼剂、0.1%利福平等。【糖皮质激素的应用】一般不使用糖皮质激素。腺病毒性结膜炎（急性期）是由腺病毒引起的急性滤泡性结膜炎，常合并角膜病变，传染性强。早期出现结膜充血水肿、滤泡增生，水样或浆液状分泌物。患者局部异物感、刺痒烧灼感明显。常伴耳前淋巴结肿大，部分患者可出现上呼吸道感染及发热症状。【治疗原则】1.讲究卫生，感染者接触物品要清洗、消毒。避免接触患眼及其分泌物。常洗手，尽量避免与患者直接接触。2.局部冷敷和使用血管收缩剂可缓解症状。3.可用抗病毒药物，如更昔洛韦，若合并细菌感染需使用抗生素眼液治疗。【糖皮质激素的应用】如未累及角膜可在抗病毒治疗的条件下，局部使用低浓度、低剂量的糖皮质激素，症状控制后即停药；在使用过程中如发现炎症波及角膜应停用糖皮质激素。流行性出血性结膜炎是由新型肠道病毒70或柯萨奇病毒A24变种引起的一种暴发流行的自限性眼部传染病。发病急、传染性强，常见症状有眼痛、畏光、异物感、流泪、结膜滤泡、角膜损害及耳前淋巴结肿大、结膜下出血呈片状或点状，少数患者出现前葡萄膜炎以及发热不适及肌肉痛等全身症状。【治疗原则】1.控制传染源、切断传播途径。2.局部抗炎、抗病毒治疗。3.病情严重及伴全身症状者应全身用药。【糖皮质激素的应用】无角膜病变者可在抗病毒治疗的同时，局部低剂量使用糖皮质激素，症状明显缓解后及时停药。急性变应性结膜炎急性变应性结膜炎是结膜组织对外界过敏原产生的、由I型（速发型）变态反应引起的变态反应。表现为双眼睑突然水肿，结膜水肿、充血及乳头增生，出现浆液状分泌物。一般不波及角膜。患者常有明显的瘙痒、烧灼感及流泪症状。泪液和血浆IgE含量升高。常合并其他黏膜组织过敏性炎症。可有明显的过敏原接触史。【治疗原则】1.如能明确致敏原，应避免接触或行脱敏治疗。2.局部可使用糖皮质激素、抗组胺、肥大细胞稳定剂等药物治疗。3.症状严重者可全身用药。【糖皮质激素的应用】重症患者可使用糖皮质激素，其原则为大剂量、短时间。轻症患者不需要使用糖皮质激素。因反复发作而长期使用糖皮质激素者，要密切观察糖皮质激素的副作用，尤其是眼压升高。自身免疫性结膜炎急性发作自身免疫性结膜炎是结膜组织对自身抗原的一种超敏性变态反应。除了结膜组织出现异常炎症反应的症状和体征外，在全身及眼部其他组织也可出现异常的变态反应及并发症。【治疗原则】1.全身或局部使用糖皮质激素及免疫抑制剂可缓解症状，但应注意药物副作用。2.预防感染。3.如合并干眼、倒睫等并发症，可对症治疗或手术矫正。【糖皮质激素的应用】病情严重者可局部短时间、大剂量使用糖皮质激素，有全身症状者可口服或静脉滴注糖皮质激素，需要合并使用抗生素预防感染。长期、反复使用糖皮质激素者，要注意副作用。细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡是由细菌感染引起角膜基质坏死的一类化脓性角膜炎症。起病急骤，常有明确感染史。刺激症状明显，眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血。早期角膜出现边界清晰的上皮溃疡，其下可见致密浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，形成溃疡，表面及结膜囊内可见脓性分泌物，前房常有不同程度积脓。【治疗原则】1.根据患者症状、体征结合病史，高度怀疑本病者应早期给予广谱抗生素治疗。随后再根据细菌培养及药敏试验结果调整使用敏感性药物。2.以局部用药为主，病情严重者可考虑全身用药。3.并发虹膜睫状体炎者应适当使用散瞳剂，以防虹膜后粘连。4.口服大剂量维生素C、维生素B类药物有助于溃疡愈合。5.对于药物治疗无效，病情急剧发展、角膜可能或已经穿孔的患者，可考虑行穿透性角膜移植术。【糖皮质激素的应用】1.一般不使用糖皮质激素。2.如病情控制，在足量有效抗生素治疗下，可局部小剂量应用糖皮质激素以减轻症状及抑制炎症反应。真菌性角膜溃疡由致病真菌引起的一类感染性角膜溃疡。溃疡形成菌丝苔被，溃疡周围出现伪足、卫星灶、免疫环，角膜内皮斑、前房积脓是真菌性角膜溃疡的典型体征。【治疗原则】1.局部使用抗真菌治疗，可联合用药以减少单一药物用量，降低其毒副作用。病情严重者可考虑全身用药。2.并发虹膜睫状体炎者，应使用散瞳剂避免虹膜后粘连。3.反复发作、药物疗效不佳者，根据病情可考虑行板层或穿透角膜移植。【糖皮质激素的应用】禁止使用糖皮质激素。角膜病毒感染主要是由单纯疱疹病毒感染引起的一类角膜炎症性病变。根据角膜受累部位的不同可分为：上皮型角膜炎：早期局部浸润，知觉减退，病情发展可形成树枝状或地图状溃疡；角膜基质炎：以角膜基质浸润、水肿等炎症反应为主；角膜内皮炎：表现为角膜后沉着物及其周围组织炎症。【治疗原则】1.局部使用更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等抗病毒滴眼液治疗为主。严重者或短时间反复发作者需要口服抗病毒药物。2.糖皮质激素具有抗炎和抑制免疫反应的作用，但有角膜溃疡者禁用；无角膜溃疡的基质或内皮炎症可使用糖皮质激素，减轻炎症反应和血管形成。3.对溃疡面积较大、反复发作的病例可采用板层、穿透角膜移植或羊膜移植等手术治疗。【糖皮质激素的应用】1.有角膜溃疡者禁用糖皮质激素。2.如角膜无溃疡并同时有基质水肿者可局部使用糖皮质激素。3.角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素，但水肿控制后即停药。4.免疫抑制剂环孢素A可运用于角膜基质内皮炎。棘阿米巴角膜炎由棘阿米巴感染所致的严重角膜炎性病变。刺激症状明显，但常与体征不一致。患者视物模糊，局部疼痛可进行加重。可有角膜上皮或上皮下浸润、放射状角膜神经炎、环形基质浸润、盘状基质浸润等临床表现。【治疗原则】1.药物治疗：阳离子防腐剂，如0.02%的洗必泰和0.02%的聚六甲撑双胍；芳香族双眯，常用的有0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒、0.15%羟乙磺酸双溴丙脒；氨基糖苷类及咪唑类。2.手术治疗：药物治疗无效、角膜炎症进行性加重的情况下，应及时手术。如果炎症尚未累及角膜全层，可行板层角膜移植术，若炎症已累及角膜全层，合并大量前房积脓，则应行穿透性角膜移植术。【糖皮质激素的应用】禁止使用糖皮质激素。蚕食性角膜溃疡是一种自发性、进行性角膜溃疡，病因不明。溃疡周围组织有大量浆细胞、淋巴细胞浸润。多见于成年人，双眼发病者进展快、愈后差。患者常有强烈的眼部刺激症状和明显视力下降。初期周边角膜浅基质浸润，后沿角膜缘潜行性、边缘隆起进展，可累及整个角膜，导致角膜穿孔及周边新生血管长入。【治疗原则】1.本病治疗困难。局部使用糖皮质激素、胶原酶抑制剂、环孢素A和FK506滴眼剂可能有一定效果，注意同时使用抗生素预防感染。2.口服维生素和免疫抑制剂有一定的治疗效果。3.病灶位于周边并较局限时可考虑手术切除。病变较大或角膜穿孔，则需行角膜移植术。【糖皮质激素的应用】可局部大剂量、短时间使用糖皮质激素，症状控制后停药。如长时间或反复使用糖皮质激素，应注意其副作用。干眼干眼是由多种原因引起泪膜不稳定、泪液渗透压增加，常伴有眼部不适、视力波动或下降和眼表炎症的一类疾病总称。多见于老年女性。【治疗原则】1.积极治疗原发病，解除或避免导致干眼的原因。2.局部使用人工泪液，根据病情可使用泪小点栓塞。3.眼表炎症反应明显者可使用糖皮质激素或免疫抑制剂。【糖皮质激素的应用】1.轻度干眼不需要使用糖皮质激素。2.中重度干眼并伴有眼表炎症的患者，可局部小剂量使用糖皮质激素，炎症控制后即停药。3.对于慢性睑板腺炎引起的干眼，需要进行物理治疗，在使用抗生素的同时可联合局部使用糖皮质激素。（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎。浅层巩膜炎浅层巩膜炎又称表层巩膜炎，指发生在表层巩膜的炎症，女性多见，好发于角膜缘与眼外肌附着点之间的区域。病因不清，可能与外源性抗原抗体所致的过敏反应有关。不少患者合并风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性结节动脉炎、结核病等。可有疼痛及刺激症状，巩膜表面组织与其上的结膜有弥漫性充血和水肿，呈紫红色，触压轻微疼痛。【治疗原则】1.局部用糖皮质激素滴眼剂。2.严重患者根据病人全身状况，可全身应用糖皮质激素或免疫抑制剂。【糖皮质激素的应用】1.可局部应用1％氟米龙滴眼液，4次/d。2.控制不佳时可用1％醋酸泼尼松龙。巩膜炎巩膜炎为巩膜基质层的炎症，常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程长、易复发、疗效差，可根据发病部位分为前巩膜炎和后巩膜炎。病因同浅层巩膜炎，可合并风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性结节动脉炎等。也有学者认为与结核、梅毒、痛风有关。多见于壮年人，女性多于男性，半数双眼先后发病。【治疗原则】1.病因治疗。2.病情轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素。3.原则上糖皮质激素要足够剂量，病情控制后剂量递减，直至痊愈。【糖皮质激素的应用】1.口服泼尼松，0.5～1.5mg•kg-1•d-1，病情稳定1个月后可减量。2.后巩膜炎病情严重者可采用静脉大剂量甲泼尼龙冲击疗法，剂量1g/d,一般不超3天，后改为口服泼尼松1～2mg•kg-1•d-1。（三）葡萄膜炎。葡萄膜炎是一类眼内炎症的总称，包括前葡萄膜炎（虹膜炎、虹膜睫状体炎）、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎，病因复杂，多与免疫相关。病因和类型多种多样，每种类型对治疗的反应也不尽相同，所以在治疗中应根据患者所患的葡萄膜炎类型及患者本身的因素进行治疗。注意个体化治疗。【治疗原则】1.积极查找病因：包括感染性、非感染性和伪装综合征，并查找相关的全身免疫性疾病。2.局部治疗：热敷、散瞳、局部糖皮质激素及非甾体消炎眼药，主要适用前葡萄膜炎的治疗。3.全身糖皮质激素治疗：适用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及双眼葡萄膜炎。4.免疫抑制剂治疗：单纯糖皮质激素治疗不能缓解或炎症反复发作，如Behcet病，或由于全身疾病不能使用糖皮质激素者，要考虑应用免疫抑制剂治疗。【糖皮质激素的应用】1.给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量），而不应一味加大剂量，以免过度用药治疗。2.给予足够的剂量（指每天的剂量和总的剂量），不