糖皮质激素的合理使用.

糖皮质激素合理使用不良反应4生理药理作用1临床应用2用药方法3注意事项51.生理药理作用激素影响血液和造血系统抗炎作用抗休克作用抗病毒作用免疫抑制作用影响代谢2.临床应用1.急慢性肾上腺皮质功能减退、脑垂体前叶功能减退2.严重感染并发的脓毒血症3.自身免疫性疾病4.过敏性疾病5.缓解急性炎症的各种症状，并可防止某些炎症的后遗症6.各种原因引起的休克7.血液系统疾病8.其他肌肉和关节劳损3.用药方法大剂量冲击疗法一般剂量长期疗法小剂量替代疗法局部用药严重中毒性感染及各种休克等。如氢化可的松静滴，200~300mg,用药时间一般不超过3日结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。如泼尼松10~20mg,每日3次。或隔日给药，把48小时用量在8点一次服用每日给生理需要量，原发性肾上腺皮质功能不全。氢化可的松或可的松，一般8点给药，或早晨给药2/3,夜间给药1/3用于眼病和皮肤病。氢化可的松及泼尼松龙等。糖皮质激素类药物的相对效价及等效剂量类别药物抗炎作用强度钠潴留强度抗炎等效剂量（mg）半衰期(min)作用持续时间（h）短效可的松0.8225308~12氢化可的松1220908~12中效泼尼松3.5156012~36泼尼松龙41520012~36曲安西龙5很小430012~36甲泼尼龙5很小4180（3h）12~36长效倍他米松25很小0.75100-30036~54地塞米松25很小0.75100-30036~54氟氢可的松10125长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸水牛背向心性肥胖皮肤变薄高血压(有时有)肌肉萎缩欣快(有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状)易于感染创伤不易愈合还有：低血钾,骨质疏松,痤疮，高血压，高血脂，尿糖升高，食欲增加,消化性溃疡等。4.不良反应不良反应的受累器官•肾上腺—萎缩•代谢—糖尿病、库欣综合征、脂代谢异常•心血管系统—高血压、血栓形成、血管炎•消化系统—消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎•中枢神经系统—行为、认知、情绪改变•免疫系统—广泛抑制，潜在病毒激活•骨骼肌肉系统—骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞•肾脏—排钾、保钠•皮肤—痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟•眼—青光眼，白内障参考文献：北京协和医院血液内科，沈悌，糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策不良反应严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染库欣综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病青光眼参考文献：北京协和医院血液内科，沈悌，糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策消化道不良反应发生机制•因可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，增强食欲，促进消化。•也可使胃黏液分泌减少，胃黏膜的自我保护和修复能力减弱，降低胃肠粘膜的抵抗力，增强迷走神经兴奋性，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。•对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎。参考文献：人民卫生出版社，药理学（第二版），2011年9月消化道不良反应发生情况•可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等•偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）•尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松＞20mg/d并超过3个月以上时，此并发症的机会明显增多消化道不良反应发生率•本组患者为2011年12月至2012年12月收住我院的类风湿性关节炎，患者65例，出现不良反应32例，占49.23%。诱发溃疡或使溃疡加重4例，占12.5%。---王小荣，糖皮质激素治疗类风湿性关节炎32例不良反应观察及护理，中国保健营养，2013.04•39例激素导致的不良反应患者，所有患者根据病史，症状及体征并作相关检查．排除其他原因所致，有的停药观察而得以诊断。其中，消化性溃疡2例(5.10％)、消化道出血4例(10.2％)---谢书和，糖皮质激素的药物不良反应临床观察，中国医药指南，2011.9消化道不良反应发生率•32例INS患者应用激素治疗过程中出现的不良反应报告，消化道出血3例，占9.4%---韩亚玲，原发性肾病综合征患者治疗过程中激素不良反应的临床观察，临床荟萃，2009,24（17）•47例患者中不良反应发生情况，小剂量GCs组消化道溃疡10.6%，未用GCs组4.2%---穆荣，小剂量激素治疗类风湿关节炎不良反应的回顾性临床分析，中华风湿病学杂志，2005,9（5）消化道不良反应发生率•糖皮质激素治疗和发生消化性溃疡的之间的联系较弱,因为大多数病人发展为消化性溃疡,也有其他危险因素。汇集来自71个对照试验的数据报道,消化性溃疡的发病率激素治疗患者为1.8%，对照组为0.8%。•在相同的研究中,由于溃疡出血的的发生率，糖皮质激素治疗组是0.8%，对照组为0.4%。---消化道不良反应的危险因素•分析表明，联合使用糖皮质激素和非甾体抗炎药可增加胃肠道不良反应的危险。联合使用糖皮质激素和非甾体抗炎药的患者发生上消化道不良反应的危险性比不用这两种药物者增加12倍.---李梦涛，重新评价糖皮质激素对类风湿关节炎的治疗作用及不良反应，北京医学，2005,27（12）•发展溃疡的危险因素是晚期癌症,先前的消化性溃疡病史,累积剂量的强的松大于1000毫克或其他等效剂量的糖皮质激素,并发非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)治疗,或皮质类固醇治疗大于30天---激素剂量与消化道不良反应的关系•小剂量GCs组患者发生消化道溃疡者为5例，而未用GCs组为4例，因小剂量GCs组的患者存在病程长，NSAIDs使用率较高等多种混杂因素的影响，尚不能依此得出小剂量GCs增加消化道溃疡发生率的结论。---穆荣，小剂量激素治疗类风湿关节炎不良反应的回顾性临床分析，中华风湿病学杂志，2005,9（5）•小剂量糖皮质激素也可以造成RA患者出现上消化道事件，包括胃炎、溃疡和出血。但其相对危险性(RR)值只有1.1-1.5。---李梦涛，重新评价糖皮质激素对类风湿关节炎的治疗作用及不良反应，北京医学，2005,27（12）消化道不良反应预防•发展溃疡的危险因素是晚期癌症,先前的消化性溃疡病史,累积剂量的强的松大于1000毫克或其他等效剂量的糖皮质激素,并发非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)治疗,或皮质类固醇治疗大于30天。•如果存在两个或两个以上的危险因素，或者病人接受合并非甾体抗炎药治疗，应该考虑H2受体拮抗剂预防胃溃疡。注意事项1.对糖皮质激素类药物敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况参考文献：糖皮质激素类药物临床应用指导原则，卫办医政发〔2011〕23号（二）慎重使用糖皮质激素的情况•库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。•急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，•感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；•儿童也应慎用。参考文献：糖皮质激素类药物临床应用指导原则，卫办医政发〔2011〕23号（三）使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施•低钠高钾高蛋白饮食；•补充钙剂和维生素D；•加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；•如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。参考文献：糖皮质激素类药物临床应用指导原则，卫办医政发〔2011〕23号