系统性红斑狼疮2016430

系统性红斑狼疮(SLE)河西学院第二附属医院任伟SLE是表现一种有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体，以病情缓解和急性发作交替为特点，SLE好发于20～40岁的育龄女性。我国的患病率为30.13-70.14/10万，全世界种族中，汉族SLE发病率位居第二。概述确切病因未明，与多种因素有关。（一）遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高；易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。（二）环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。（三）雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9，儿童：老人=3：1。病因发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤（一）致病性自身抗体1.IgG抗体：如DNA抗体与肾组织结合，导致狼疮肾；2.抗血小板抗导致血小板减少；3.抗红细胞抗体导致红细胞破坏甚至溶血性贫血。4.抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；5.抗磷脂抗体导致抗抗磷脂抗体综合症(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。)发病机制（二）致病性免疫复合物免疫复合物有自身抗体和相应自身抗原结合而成。(三）T细胞和NK细胞功能失调CD8+T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+T细胞作用。CD4+T细胞作用下B细胞持续活化而产生自身抗体。发病机制病理主要病理改变为炎症反应和血管异常。1.中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍。2.受损器官的特征性改变(1)苏木紫小体；(2)“洋葱皮样”病变。WHO将狼疮性肾炎的肾小球病变分六型：1.正常或轻微病变型（I型）2.系膜病变型（II型）3.局灶增殖型（III型）4.弥漫增殖型（IV型）5.膜性病变型（V型）6.肾小球硬化型（VI型）临床表现1、全身症状：发热、疲倦、乏力、体重下降等；2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮疹；鼻梁和颊部蝶形红斑，最具特征性；盘状红斑；指掌部或甲周红斑。蝶形红斑掌部红斑网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedoreticularis）口腔和鼻黏膜无痛性溃疡(oralulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynaud'sphenomenon)与SLE相关的特殊皮肤类型(自学)：①亚急性皮肤型红斑狼疮subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。②深层脂膜炎型panniculitis—lupusprofundus较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层不累及表皮，表现为皮下结节。3、浆膜炎：双侧胸腔积液、心包积液。4、肌肉骨骼指、腕、膝等对称性多关节痛、肿，股骨头坏死。肌痛，肌炎5、狼疮肾炎（lupusnephritis,LN)约75％患者有LN的临床表现，浮肿、尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症。表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型6、心血管心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭7、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压8、神经系统神经精神狼疮（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活动；病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；脊髓、周围神经均可受累。9、消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关；约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；约40％患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。10、血液系统贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性；白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性；血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性；轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎；脾大：15%患者。11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经。抗磷脂综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。APS出现在SLE者为继发性APS。干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性。约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）。实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低。2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期。自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性；（2）抗RNP抗体：阳性率40％；（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综；合征及新生儿红斑狼疮的母亲；（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同；（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等；（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体；抗神经原抗体多见于NP狼疮；（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA。补体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测；C3下降是SLE活动的指标之一；C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查二、肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。LN的免疫病理表现X线及影像学检查X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。多浆膜腔积液1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%诊断标准(美国风湿学会1997年修订SLE病情的判断1.疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估。2.疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重。3.感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。鉴别诊断需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别治疗SLE目前尚不能根治，治疗要个体化。但经过合理治疗可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素和免疫抑制剂依然是主要治疗方案。治疗原则：急性期积极用药缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，并维持缓解治疗并保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少副作用。1.心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪；2.急性活动期要卧床休息；3.及早发现和治疗感染；4.避免使用可能诱发狼疮的药物如避孕药等；5.避免日光曝晒和紫外线照射；6.缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。（一）一般治疗1.发热和关节痛可予非甾体类抗炎药；2.办法高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松等应予以相应治疗；3.SLE神经精神症状给予降颅压、抗癫痫、抗抑郁治疗。（二）对症治疗1.糖皮质激素（GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用。对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量每日10mg长期维持。（三）药物治疗1.糖皮质激素（GC）激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE(重要脏器急性损伤如肺泡出血、代癫痫发作、明显精神症状、严重溶血性贫血)，甲泼尼龙50～l000mg/d，连用3～5天，接着泼尼松治疗。（三）药物治疗1.糖皮质激素（GC）不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松，应密切监测；常用激素的等效剂量；泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg；大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。（三）药物治疗2.免疫抑制剂较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素；应监测免疫抑制剂的副作用。（三）药物治疗2.免疫抑制剂：至少6月以上，首选CTX或MMF。（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年；副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3×109／L时，暂停使用。（三）药物治疗2.免疫抑制剂（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg。（3）环孢素（cyclosporin）大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害。（三）药物治疗2.免疫抑制剂（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)，又叫霉酚酸酯，可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响。（6）雷公藤总甙(tripterygiumGlycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性损害。（三）药物治疗3.其他药物治疗(1)大剂量免疫球蛋白:IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者。每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天。(2)生物制剂：anti-BAFF、抗CD20单抗(利妥昔单抗)。（3）抗磷脂抗体综合征：阿司匹林或华法林，对反复血栓者需终身抗凝治疗。（三）药物治疗轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg。一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg。药物治疗方案SLE