系统综述和meta分析.

第6版流行病学电子版人民卫生出版社流行病学配套光盘人民卫生出版社主编/叶冬青指导/李立明第八章第6版流行病学电子版人民卫生出版社第一节概述第二节步骤和方法第三节Meta分析常用统计方法第四节偏倚及其检查第6版流行病学电子版人民卫生出版社第一节概述简史基本概念为什么要进行系统综述和Meta分析第6版流行病学电子版人民卫生出版社系统综述的思想最早可以追溯到17世纪瑞利勋爵（LordRayleigh，1842～1919）最早描述这样一种方法1898年Gould进一步明确1904年Pearson首次提出数据合并的概念20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值进行合并的方法第一节概述一、简史第6版流行病学电子版人民卫生出版社1955年,首次对治疗的有效率进行Meta分析的文章发表1976年,英国心理学家Glass首次将合并统计量的文献综合研究称为Meta分析20世纪70年代,Chalmers医生经过10年的努力，对产科常规使用的226种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社系统综述针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据二、基本概念第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社系统综述的主要特征1.清楚地表明题目和目的2.采用综合检索策略3.明确的研究入选和排除标准4.列出所有入选的研究5.清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析6.阐明所有排除的研究的原因7.如果可能使用meta分析合并合格的研究的结果8.如果可能对合成的结果进行敏感性分析9.采用统一的格式报告研究结果第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社Meta分析简史1.Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词2.1976年以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法(Glass)3.1986年对先前研究结果进行统计合并和评述的一种新方法(Sack)4.1987年用以汇总众多研究结果的各种定量分析(Hedge)5.1991年是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果(Fleiss和Gross)第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社定义以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析优点几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力区别经过统计分析的研究结果(Meta分析)分析单位原始数据(一般统计分析)第6版流行病学电子版人民卫生出版社海量信息需要整合避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁三、为什么要进行系统综述和Meta分析第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社与传统文献综述的区别传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量第一节概述第6版流行病学电子版人民卫生出版社系统综述和Meta分析的功能定量综合提供系统的、可重复的、客观的综合方法通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值回答原各研究未提出的问题第6版流行病学电子版人民卫生出版社第二节步骤和方法拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告第6版流行病学电子版人民卫生出版社明确研究目的提出检验假设特殊注意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准第二节步骤和方法一、拟定研究计划第6版流行病学电子版人民卫生出版社原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库参考文献的追溯注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文未发表的学位论文二、收集资料第二节步骤和方法专著内的章节制药工业的报告临床试验注册登记系统手工检索第6版流行病学电子版人民卫生出版社应用一个策略•以一个信息量最大的资源开始•电子数据库–CochraneReviewGroupregister–CochraneControlledTrialsRegister–MEDLINE（PubMed；OVID）–EMBASE–其他合适的数据库（CNKI；万方；维普等）•手工检索(参考文献，会议摘要)•个人交流第6版流行病学电子版人民卫生出版社检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析三、根据入选标准选择合格的研究第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社第6版流行病学电子版人民卫生出版社•进行文献选择的过程（步骤）•（1）初筛•根据检索出的引文信息，筛除明显不合格的文献，但对介于肯定与不肯定间的文献则应查出全文，再进行筛选。•（2）阅读全文•进行进一步阅读分析，确定所选出的文献是否合格。•（3）与文献作者联系•SR过程中一旦排除的文献将不再录用。因此当某文献中提供的信息不全面，无法进行确定；或有疑问、有分歧的的文献应先纳入，再通过与作者联系获得有关的详细、准确信息后再决定取舍。第6版流行病学电子版人民卫生出版社第6版流行病学电子版人民卫生出版社方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社质量评价的目的确定纳入原始文献的质量阈值，将低于某一质量标准的试验排除。同时可显示所纳入的文献质量评分的最高值与最低值。解释不同文献结果差异的原因。作为系统评价敏感性分析的依据。进行定量分析（meta-分析）时赋予权重的依据。第6版流行病学电子版人民卫生出版社随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）：随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)RCT质量评价的Jadad量表第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)第6版流行病学电子版人民卫生出版社失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分)第6版流行病学电子版人民卫生出版社按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有x和S；计数资料要使用相同的率来表示双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社提取信息的主要内容一般资料（评价的题目、原始文献的编号、来源、发表日期等）研究特征（研究设计方案和质量、研究地点、研究对象的特征、研究措施的具体内容、实施方法、防止偏倚产生的措施等）研究结果（主要的研究结果、结局指标、随访时间、失访和退出情况等）（1）分类变量要收集每组的总人数、结局事件发生率。（2）连续变量要收集每组的总人数、均数、标准差或标准误。将所有资料输入系统评价管理软件（reviewmanager;Revman）以便进行统计分析和结果报告。第6版流行病学电子版人民卫生出版社六、分析资料第二节步骤和方法定性分析：（non-quantitativesynthesis）采用描述性的方式，将每个研究的特征按研究对象、干预措施、设计方法、研究质量等进行总结并列成表格以便浏览纳入研究的情况对定量合成进行计划。因此，定性分析是定量分析必不可少的准备工作。在有些情况下，各研究间的数据无法进行定量合成，则可仅对资料进行定性分析。定量分析（quantitativesynthesis）当资料适当时采用Meta-分析对各研究的资料进行定量合成（具体过程和方法见“Meta-分析”）系统评价不一定都要做Meta-分析，更重要的是全面系统收集证据及质量评价第6版流行病学电子版人民卫生出版社Meta分析的计算的主要步骤：•1.计算每个研究的效应量及方差•2.计算每个研究效应量的权重•3.计算合并效应量•4.异质性检验•5.合并效应量的可信区间•6.合并效应量的检验第6版流行病学电子版人民卫生出版社•通常两组间比较时–连续变量平均差值均数差（MD）加权均数差（WMD）标准化均数差（SMD）•率差（ratedifference）–二分变量比值比（OR）•相对危险度（RR）危险差（RD）第6版流行病学电子版人民卫生出版社重要性Meta分析重要的环节目的检查各个独立研究的结果是否具有可合并性产生异质性的原因研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在注意资料的“可合并性”第二节步骤和方法异质性检验（heterogeneity）第6版流行病学电子版人民卫生出版社异质性检验的方法图形审查作图观察，如果每个研究结果的可信区间互不重叠，则研究间的差异很可能具有统计学上的显著性意义统计学检验：RevMan2检验及其df(=n-1)但不是很可靠的检验尤其是对于小样本试验或试验数有限定性：P值只能说有无异质性，不能说异质性大小。定量:I2=[(Q-df)/Q]×100%,Q=2,df=n-150%较明显的异质性；75%高度异质性第6版流行病学电子版人民卫生出版社第6版流行病学电子版人民卫生出版社检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的发现影响meta分析研究结果的主要因素解决不同研究结果的矛盾性发现产生不同结论的原因分层分析按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异敏感性分析第二节步骤和方法第6版流行病学电子版人民卫生出版社敏感性分析常用方法---分层分析按不同研究特征，将各独立研究分为不同组不同研究特征不同统计方法：固定效应模型或随机效应模型研究的方法学质量高低是否包括未发表的研究按Mental-Haenszel法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异第6版流行病学电子版人民卫生出版社•相同资料分别选用不同模型时，效应合并值点估计和区间估计的差异，考察结论有无变化。•排除异常结果的研究（如低质量、小样本、或样本含量过大的研究）后，重新进行meta分析，探讨纳入异常结果的研究对合并效应量的影响程度。若敏感性分析的前后结果没有本质上改变，说明meta分析结果较为可信。•若敏感性分析得到的结果差别较大，则说明这些研究对结论影响较大，结论的稳定性较差。第6版流行病学电子版人民卫生出版社敏感性分析：结果稳定性•根据论文质量，去掉质量差的研究•根据样本量，去掉样本量太小或太大的研究•根据森林图，去掉一个效应特别的研究•应用固定效应模型和随机效应模型第6版流行病学电子版人民卫生出版社可以用直观的图示方法表示七、总结报告第二节步骤和方法研究结果(线宽表示其95%CI)研究结果点估计值,其大小代表该研究在Meta分析中的权重无效应线各个研究合并后的效应估计))第6版流行病学电子版人民卫生出版社Meta-分析的结果表示常用森林图表示。该图示以统计指标和统计分析方法为基础，用数值运算结果绘