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系统评价写作：国内系统评价的常见问题吴泰相四川大学华西医院中国循证医学中心ChineseCochraneCentre国际临床流行病学网(华西)地区研究与培训中心CHINACLEN华西CEU课程注意事项：本节课程不用记笔记，请明天准备U盘，在CAI教室拷贝本节课的资料；明天在CAI教室上资料提取课，请预习资料中所附的两篇文献；明天的内容：（1）资料提取表的设计和资料提取练习；（2）RevMan的安装和练习请准备U盘，拷贝资料提取表和RevMan软件ChineseCochraneCentre专训班120人曾在此班受训共注册课题54个至2005issue3，发表系统评价6个发表protocol31个在审系统评价7个在审protocol10个Meta分析与系统评价的区别统计学家的定义:是用以合成多个研究结果的定量分析方法----L.V.Hedges,1985Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件----Fleiss,1991Meta分析与系统评价的区别Cochrane系统评价方法学家,统计学家对二者关系的定义:----DeeksJ及CochraneReviewer’sHandbook,andconfirmedbyDMoher系统评价Meta分析1.自戴“高帽”现象“本系统评价的目的……,为临床提供最佳证据,为政府决策提供依据”;“系统评价是一级证据,本系统评价是为了提供循证医学证据”;2.异质性分析的常见错误误:随机效应模型可用以处理研究间的变异正:研究间存在变异时，如果条件许可并需要合并，可采用随机效应模型某分析选择性钙通道拮抗剂治疗肠易激综合征疗效的纳入研究中，2周疗程的研究2个，4周疗程的研究3个，15周疗程的研究1个。错:2.1例：各研究间有异质性,采用随机效应模型合并将采用不同疗程的研究错误合并正确的做法应该是按不同疗程做亚组分析，如果存在临床合理性，则可将各亚组进行合并分析，获得不同疗程疗效的总效应量错:2.2各研究间无统计学异质性:合并例一个分析S-腺苷蛋酸改善妊娠肝内胆汁淤积症妊娠结局的系统评价在分析S-腺苷蛋酸对分娩方式的影响时，5个研究分别采用了包括安慰剂在内的4种不同对照药物，包括苦黄注射液、熊去氧胆酸、强力宁注射液、复方肝益灵等。作者进行的异质性分析显示，P=0.93，I2=0％，没有统计学异质性，从而将资料合并。不管临床异质性，只要有统计学同质性，就合并正确做法错误原因不了解统计学计算异质性的原理不了解临床异质性与统计学异质性的关系不了解亚组分析的程序2.3统计学异质性的计算原理统计学异质性决定于不同研究之间效应量可信区间重合程度的大小2.4临床同质性vs统计学同质性一般情况下，实质性的差异能够在数据上表现出相应的差异具有临床同质性的研究一般具有统计学同质性2.5临床同质性vs统计学异质性可能的原因不同研究之间疗效效应量大小不一，表现为图形在等效线同侧，但效应量及其区间大小不一此时应做敏感性分析不同研究的疗效效应量出现相反结果，表现为效应量图形分布在等效线两侧2.6临床异质性vs统计学同质性不同研究之间虽然有临床异质性，但疗效效应量相似，或/和可信区间重合程度大下例：各种不同中药方剂辅助治疗食道癌对生活质量的影响，各研究间无统计学异质性不进行合并2.7异质性分析流程第一步：对纳入资料进行临床和方法学同质性分析，将具有临床同质性的资料归入一个亚组；第二步：统计学异质性分析；第三步：如亚组内有统计学异质性，再进行临床异质性分析，查找造成异质性的可能原因，如果异质性确由临床异质性所致，则应再行亚组分析；如果没有明显的临床原因，则用随机效应模型合并分析；第四步：如果存在方法学异质性，无论是否出现统计学异质性，都需进行亚组分析或敏感性分析。必须注意，亚组应该建立在临床同质性的基础上，亚组的数量越少越好。2.7.1异质性分析步骤：亚组分析文章中能看到的2.7.2异质性分析步骤:敏感性分析方法学异质性研究2.7.3.亚组分析-敏感性分析3.质量评价方面的问题3.1随机对照试验鉴定方面的问题鉴别偏倚是系统评价一个主要工作之一要求作者具有临床流行病学知识3.1.1错误纳入非随机研究“随机抽样分成两组”“按就诊先后随机分成两组”：第一天的患者进治疗组，第二天的患者进对照组3.1.2最奇怪的“RCT”一个研究Parkin基因S/N167多态性与帕金森病发病风险的系统评价，其纳入标准为“随机病例对照研究”，“最终纳入具有可用结局信息并能进行Meta-分析的RCTs为9个”。随机对照试验=随机病例-对照研究？真实面目所有9个纳入研究均为病例-对照研究例：“WeanalysedSer167Asnin116patientswithsporadicPDand124controls,matchedforageandgender”----其中一个纳入研究错误原因：随机对照试验概念不清3.1.3什么样的随机是充分的?随机数字表计算机随机掷骰子抛硬币抽签3.2.根据研究目的分析设计类型探讨某一致病因素与疾病之间是否有因果关系的研究属于病因学研究，多采用病例-对照研究或队列研究设计诊断性试验不采用随机对照设计分析采用不同诊断性试验诊断疾病程度、位置等对预后或治疗效果的影响，采用随机对照设计3.3.分配隐藏隐藏什么？随机数字序列目的：避免选择性偏倚错误：“在进行双盲(患者和临床研究医师均不知道接受的治疗方案是治疗组或者对照组)试验研究中，不存在随机化隐藏问题”盲法是避免实施偏倚和测量偏倚分配隐藏是重要的质量标准不隐藏分配方案可夸大效应高达42%以上系统评价正确地鉴定了原始研究的分配隐藏情况吗?3.4.质量标准存在的问题例:实验设计是否科学；研究对象的纳入标准及其基本构成特征是否明确；处理因素及其方法是否准确；统计方法是否恰当；是否对本研究所存在的偏倚进行了讨论3.5.正确的质量标准3.5.1.计分法:Jadad计分法随机非随机或不清楚0分随机1分描述了随机方法+随机序列的产生2分Jadad计分法双盲未实施双盲/不清楚0分提到双盲1分描述了方法且充分2分Jadad计分法失访没有/不充分地描述0分描述了失访1分合计5分3.5.2.简易法(成份分析法)随机分配的质量分三个等级：随机方法正确或充分(adequate)随机方法未描述(unclear)随机方法不正确或不充分(inadequate)分配隐藏的质量分四个等级：隐藏方法正确或充分(adequate)隐藏方法未描述(unclear)隐藏方法不正确或不充分(inadequate)未采用分配隐藏(notused)盲法：以双盲或三盲，甚至四盲为佳减员偏倚：失访、丢失、退出简易法4条标准全部为正确或充分者，A级，发生偏倚的可能性最小4条标准中任1条为不清楚或未描述者，B级，有发生相应偏倚的中等度可能性4条标准中任1条为不正确或不充分或未使用，为C级，有发生相应偏倚的高度可能性4.纳入标准和排除标准“互补”4.1最常见的错误纳入以病人为对象的研究，排除动物实验纳入标准为采用选择性钙通道拮抗剂为干预措施的随机和半随机对照试验，排除标准为不采用钙通道拮抗剂的临床试验。纳入标准和排除标准“互补”纳入标准：（略）原始文献内容为涉及Parkin基因S/N167多态的基因频率和/或等位基因频率的独立病例对照研究；原始文献类型为设计良好的随机病例对照研究；排除标准原始文献未涉及Parkin基因S/N167多态的基因频率的对照研究；原始文献实验设计不严谨。4.2.正确的纳入标准与排除标准的关系纳入标准是确定研究主体排除标准是确定研究主体中影响研究结果的个体例1：纳入肠易激综合征患者，排除肠易激综合征合并有肠息肉的患者例2：前列腺肥大普查，纳入男性，排除18岁以下的男性4.3.纳入标准包括的内容研究的设计类型研究对象干预措施测量指标5.对(Cochrane)系统评价的误解5.1错:“系统评价在所有的临床试验完成之后才能进行”Cochrane系统评价是对当前的相关临床试验按照严格的纳入标准纳入研究，对纳入研究进行去伪存真、辨粗取精的鉴定，采用meta分析或定性分析以获得对某干预措施疗效和安全性结论的临床观察性研究临床相关因素千变万化，临床研究几无完结，Cochrane系统评价不是一次性的结论，而是定期跟踪，可了解当前某领域内的研究现状，以保持证据的正确性对Cochrane系统评价的误解5.2错：Cochrane系统评价=循证医学研究Cochrane系统评价与所有临床研究一样，是制造证据的临床观察性研究循证医学是一种临床医学模式，其要点是使用最佳证据，充分考虑患者的具体情况和利益做出诊治决策循证医学将证据划分为5个等级，Cochrane系统评价是其中的最高等级