紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理

张建平e-mail：[e-mail]紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理正常宫颈在妊娠期的作用孕期正常宫颈的两大功能：（1）括约功能（纤维结缔组织）：避免妊娠内容物的膨出（2）屏障功能（宫颈粘液栓）：阻止细菌进入子宫还含有能抵抗感染的蛋白宫颈机能不全如能恢复宫颈的解剖结构可有望延长孕周至最佳孕龄紧急宫颈环扎术紧急宫颈环扎术是恢复宫颈解剖结构一个重要的方法紧急宫颈环扎术的争议解剖结构恢复不等于功能恢复紧急宫颈环扎术的结局受质疑参考文献不支持者的证据•exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection羊膜囊曾暴露，感染几率增加——JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122•Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产——Plosone.2013V8N8：e69528.•infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage紧急宫颈环扎术后容易引起宫缩、感染、破膜——AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.紧急宫颈环扎术的争议手术可成功延长孕周可显著降低流产早产率参考文献支持者的证据•Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.紧急宫颈环扎术比单独期待治疗/卧床休息可平均延迟5周分娩时间•Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.紧急宫颈环扎术可两倍地减少34周前的分娩——Green-topGuidelineNo.60May2011我们的研究1、2002年报道了4例紧急宫颈环扎术，手术取得良好效果:2.2003年1月～2008年6月22例紧急宫颈环扎术的患者保胎成功率可达72.72%3.2009年《中华妇产科杂志》报道高难度紧急宫颈环扎术4.回顾近10年158例紧急宫颈环扎术的结局“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）我们的经验把握手术时机掌握手术技巧注意术后管理紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率把握手术时机并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：宫缩频密时如盲目环扎破膜宫口再次扩张宫颈撕裂宫颈离断手术时机：先使用宫缩抑制剂治疗无宫缩后再评估是否环扎1、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术有感染时如盲目环扎母胎感染诱发宫缩宫颈撕裂宫颈离断手术时机：先使用抗生素抗感染治疗排除临床感染后再考虑环扎2、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术？目前尚未有临床诊疗指南规定3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术但宫口开大程度与手术成功率有关3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术我们总结：术前宫口越大，流产几率越大“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术我们总结：术前宫口≥3cm者其手术时间、可延长孕周时间、新生儿成活率及胎体重等均差与3cm以下者“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）RCOG建议≥3次晚期流产或早产者：择期宫颈环扎术对以下高危孕妇，孕期应该严密监测宫颈长度及形态：RCOGGreen-topGuideline,No.60May2011有晚期流产早产史多胎妊娠羊水过多IVF-ET受孕有宫颈手术史尽量在宫颈≤3cm时环扎掌握术手技巧1、术前准备：详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产血象、阴道分泌物检查：排除感染窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度超声：排除胎儿畸形因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查电解质检查血糖检查掌握术手技巧2、术式选择：McDonald术、Shirodkar术、U字型缝合法McDonald法最常用：简单易行手术时间短对宫颈刺激少掌握术手技巧3、麻醉方式选择：选择的关键：避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症常用的方法：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉掌握术手技巧4、手术要点：尽量靠近宫颈内口缝线不要穿透粘膜层不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法：湿纱布上推羊膜囊如宫颈薄，可双重缝线加固掌握术手技巧4、手术要点：宫口明显开大、羊膜囊过胀时：羊膜腔穿刺羊水减量目的：减压、还可以羊水细菌培养排除宫内感染注意术后管理1、正确选择及使用宫缩抑制剂：如何选择：6大类利托君：一线用药阿托西班：不适宜使用利托君时钙离子拮抗剂硫酸镁前列腺素合成酶抑制剂NO供体注意术后管理1、正确选择及使用宫缩抑制剂：如何使用：术前宫口已开手术操作较困难对子宫刺激较大宫颈组织较薄弱必须较长时间使用宫缩抑制剂注意术后管理1、正确选择及使用宫缩抑制剂：使用利托君时如何监测：监测BP、P、RQ4h监测血糖、电解质每周一次心电图或超声心动图每月一次建议：长期使用利托君者每个月更换阿托西班1到2个疗程，目的：使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。注意术后管理2、积极预防感染及监测感染指标：使用广谱抗生素预防感染术后密切监测体温、脉搏定期复查血常规及CRP、阴道分泌物细菌培养如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠注意术后管理3、监测宫颈长度：每2～3周经阴道B超复查宫颈宫口再次扩张排除感染后行援救宫颈环扎术是否会增加感染几率及刺激子宫引起宫缩？我们的经验：不会祝丽琼，张建平.援救宫颈环扎术9例临床分析.中华围产医学杂志，2011,14（7）：433-435注意术后管理4、长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓床上活动四肢经常按摩定期复查凝血指标如有明显高凝状态：低分子肝素注意术后管理5、紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题：20世纪50年代，黄体酮主要用于早期妊娠黄体支持70年代Meis首次将孕激素用于预防早产紧急宫颈环扎术后无用黄体酮干预阴道用黄体酮干预妊娠结局是否存在差异？我们研究发现紧急宫颈环扎术后使用阴道用黄体酮干预延长妊娠周数及降低低出生体重儿发生率实验组：紧急环扎术+阴道用黄体酮；对照组：单纯紧急环扎术黄体酮改善宫颈环扎结局可能的机制降低子宫兴奋性，抑制子宫收缩增加阴道上皮内郎罕氏细胞，增加阴道抗感染能力抑制宫颈组织中炎症因子如TNF-α，IL-1，IL-6等发挥抗炎作用小结紧急宫颈环扎术可显著改善妊娠结局但手术难度较大风险较高方能使患者达到最大的临床获益掌握手术指征把握手术时机提高手术技巧注意术后管理谢谢！张建平e-mail：[e-mail]