紫金财产保险股份有限公司“管家式”团体帐户式医疗保险条款

紫金“管家式”团体帐户式医疗保险，第1页，共4页紫金财产保险股份有限公司“管家式”团体帐户式医疗保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、被保险人清单名册、声明、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条身体健康、能参与投保团体正常工作或正常劳动的员工，可以作为被保险人参加本保险。被保险人之配偶或子女，经保险人审核同意，可作为本保险合同的附属被保险人。第三条投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第四条除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。保险责任第五条在本保险合同有效期内，保险人可根据投保人的选择，承担下列保险金给付责任：1.住院医疗费用：被保险人因意外伤害或疾病在二级以上（含二级）或保险人指定或认可的医院进行住院治疗所发生的医疗费用，保险人在扣除免赔额后按约定比例进行补偿。2.门诊、急诊医疗费用：被保险人因意外伤害或疾病在二级以上（含二级）或保险人指定或认可的医院进行门诊或急诊治疗所发生的医疗费用，保险人在扣除免赔额后按约定比例进行补偿。3.体检、牙科医疗费用：被保险人因健康体检、牙科保健在二级以上（含二级）或保险人指定或认可的医院检查治疗所发生的医疗费用，保险人在扣除免赔额后按约定比例进行补偿。各项保险责任的免赔额及赔付比例由投保人与保险人协商约定。保险人所支付给被保险人的补偿金额将从被保险人个人帐户中扣除，以上各项保险责任每次累积给付金额以该被保险人申请理赔当日的个人帐户金额为限。除本保险合同另有规定外，本保险合同对被保险人的保险责任在其个人帐户金额为零时中止。若被保险人的医疗费用支出可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划、医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责承担剩余部分，并以被保险人个人帐户金额为限。若被保险人身故，其个人帐户金额、附属被保险人帐户金额(如适用者)的处理由投保人在投保时与保险人约定。责任免除第六条因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担保险责任：一、投保人故意伤害被保险人或故意致被保险人患病；二、被保险人犯罪、拒捕、自杀、自虐或故意自伤，或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；三、被保险人酗酒、服用、吸食或注射毒品；紫金“管家式”团体帐户式医疗保险，第2页，共4页四、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；五、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；六、战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或武装叛乱；七、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；八、投保人与保险人约定的其它免责事项。无论上述任何情况发生，导致被保险人身故的，本保险合同对该被保险人的保险责任终止，其个人帐户金额、附属被保险人帐户金额(如适用者)的处理由投保人在投保时与保险人约定。第七条投保人可在满足保险人最低保险费要求的前提下申请建立团体帐户，保险人有权重新核定团体帐户的最低保险费标准。当被保险人个人帐户不足以支付各项保险金时，投保人可向保险人申请使用团体帐户以补偿实际发生的医疗费用。第八条保险人将向投保人收取以下管理费用：一、行政管理费：保险人将收取行政管理费，作为提供本保险合同行政管理服务的费用支出和报酬。行政管理费在投保人每次交纳保险费时按一定比例收取（详见费率手册）。二、单次就诊管理费：保险人将收取单次就诊管理费，作为提供每次就诊管理安排服务的费用支出、理赔作业成本及医疗网络建设的费用摊回（详见费率手册）。单次就诊管理费用在被保险人每次就诊时从其个人帐户或团体帐户中扣除，并优先于医疗费用支出的扣除。保险人保留对上述费用标准进行调整的权利，但其调整幅度将不超过国家统计局公布的全国居民消费价格指数自最近一次费用调整起的累计涨幅。保险金额和保险费第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人根据约定将投保人所交保险费分配至被保险人个人帐户中，未分配的部分留存在团体帐户中。投保人对保险费的分配需符合保险人规定的个人帐户及团体帐户交费的最低及最高要求。在本保险合同有效期内，个人帐户内余额和团体帐户内余额按同期中国人民银行规定的活期存款利率计算利息。在本保险合同有效期内，投保人可增加个人帐户或团体帐户金额。投保人增加个人帐户金额的，可选择从团体帐户中划入或重新支付保险费；投保人增加团体帐户金额的，需重新支付保险费。投保人增加个人帐户及团体帐户金额后，相应的个人帐户及团体帐户需符合保险人规定的最低及最高要求。保险期间第十条本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定，具体以保险单载明的起讫时间为准。本保险合同保险期间届满时，投保人可申请终止本保险合同。保险人将于保险期满前三十日内，向投保人发出书面续保通知。若在保险期满前三十日内投保人未提出终止申请，保险人对本保险合同自动续期一年，并结转个人帐户及团体帐户金额至下一年度。投保人终止合同的，保险人退还投保人团体帐户及个人帐户金额。保险人义务第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。紫金“管家式”团体帐户式医疗保险，第3页，共4页第十三条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定。情形复杂的，保险人应当在三十日内作出核定；保险人未能在三十日内作出核定的，应与保险金申请人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，同时将核定结果及时通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人会按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十八条投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应以书面形式或保险人认可的其它形式通知保险人，经保险人审核同意，于从团体帐户中划入或重新支付保险费的次日零时起开始承担保险责任。投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的，应以书面形式通知保险人，本保险合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达之日二十四时起终止。如投保人要求的终止日期在通知到达日之后，则该被保险人资格自该终止日零时起丧失。该被保险人的个人帐户余额在其保险责任终止时自动转入团体帐户；若投保人未设立团体帐户，保险人退还投保人该被保险人的个人帐户余额。第十九条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。保险金申请与给付第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（1）保险金给付申请书；（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；（3）保险金申请人的身份证明；（4）由二级以上（含二级）或保险人所指定或认可的医院出具的疾病诊断证明书、处方、病历、出院小结、费用明细清单及医疗费原始收据；紫金“管家式”团体帐户式医疗保险，第4页，共4页（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。第二十一条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十二条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十三条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第二十四条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（1）保险合同解除申请书；（2）投保人证明及保险单原件或其他保险凭证；（3）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。投保人于本保险合同生效后十日内要求解除本保险合同的，保险人退还投保人全部保险费。若在本保险合同生效后十日内发生过理赔，则保险人扣除已支付的保险金后退还投保人个人帐户金额。投保人于本保险合同生效十日后要求解除本保险合同的，保险人退还投保人个人帐户余额及团体帐户金额。释义团体：指中国境内非因购买保险而组织的合法投保团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险事故：保险事故是指本保险合同约定的保险责任范围内的事故。指定或认可的医院：由投保人和保险人协商确定，并以书面形式载明。附属被保险人：是指被保险人无工作之配偶或出生满60天且已健康出院至22周岁的子女。保险人：指与投保人签订本保险合同的紫金财产保险股份有限公司保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。