《老年人多重用药安全管理专家共识》解读

《老年人多重用药安全管理专家共识》解读4M编码：SACN.DPP.19.01.0524本材料有效期至2020年06月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！！！占全球老年人口的1/521世纪20至40年代的年均增长率为4%42%同时患有两种及以上疾病21世纪，中国老年人“用药安全“是个大问题中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20183B研究•30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压•12.2%伴发血脂异常•29.8%为“三高”患者多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重LuY,etal.PLoSOne2017,12(4):e0173548调查显示，ADI占所有药品不良事件的30％以上老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡ADI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的ADI导致的药源性损害是一种医疗差错不良的药物-药物相互作用（ADI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的保障老年人多重用药的安全为重中之重中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018鉴于先前的经验教训，为进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定《老年人多重用药安全管理专家共识》供临床参考，确保用药安全，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则老年人常多病共存，往往需要联合多种药物治疗中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018FialováD,etal.JAMA2005,293(11):1348-135865%5种以上10.8%10种以上美国欧洲韩国服用6种及以上药物的老年人占86.4%51.0%65岁以上老年人用药超过6种老年人平均用药10种，65岁以上女性患者中有28%的人群用药超过5种，12%超过10种50%3种25%4~6种平均9.1种，多者达36种香港全国药物相互作用风险随合并用药数量的增加而升高JohnellK,etal.DrugSaf.2007,30(10):911-8对2005年10-11月瑞典处方药物登记中630,743例年龄≥75岁患者的数据分析，评价用药数量与潜在ADI发生率之间的关系合用5种药物可使ADI风险增加50%，合用8种药物增加100%2-4种5-7种8-10种11-13种14-16种17-19种≥20种ref3.767.7812.9520.6432.1255.75潜在严重的药物间相互作用相关风险（OR值）我国老年人潜在ADI风险高1.中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.20182.HinesLE,etal.AmJGeriatrPharmacother2011,9(6):364-3774.2%7.4%24.2%40.0%45.0%0%10%20%30%40%50%5种药物6~7种药物11~15种药物16~20种药物21种及以上药物ADI发生率（%）我国40%的卧床老年人处于潜在ADI危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态1对17项观察性队列和病例对照研究的综合分析表明2：ADI是老年人医院就诊和住院治疗的重要原因规避ADI风险对老年人群至关重要1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则药物相互作用的原因中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018多药合用影响药动学过程多药合用影响药效学老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018身体机能减退、药物代谢减慢药物靶组织的结构、功能改变对药物的敏感性、耐受性改变脂肪和水的比例明显增加、药物清除减慢药效学的相互作用可以发生在受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合神经递质的释放、灭活和再摄取（如5-羟色胺综合征）不良反应的相加（如QT间期的延长、高钾血症、血管神经性水肿等）老年人对中枢神经系统药物的敏感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对β-受体阻滞剂反应降低多药合用影响药效学中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在不良反应的相加作用多药合用影响药动学过程中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变其药理作用和毒性强度药物代谢酶参与药动学相互作用的机体因素药物转运蛋白Ⅰ相代谢酶：细胞色素P450（CYP450）酶Ⅱ相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）和甲基转移酶等药物代谢酶的基因多态性会造成药物代谢速度不同，从而影响疗效和不良反应P-糖蛋白（P-gp）有机阳离子转运体（OCT）有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄，导致药物相互作用ADI主要与CYP450酶和P-gp作用途径相关1.PreissnerSC,etal.PLoSOne2013,8(12):e82562；2.朱大岭,等.细胞色素P450酶系在药物代谢中的作用.医药导报2004,23(7):440-443；3.DantonAC,etal.EurJClinPharmacol2013,69(4):885-888；4.HisakaA,etal.DrugMetabPharmacokinet2010,25(1):48-61；5.戴立波,等.P-gp调节对药物代谢动力学及药效学的影响.中南药学2011,9(8):612-615；6.苏成业.P-糖蛋白在药物代谢动力学中的作用及其临床意义.药学学报2005,40(8):673-679P-gp是ATP依赖性外排型转运蛋白5CYP450酶是药物体内代谢的关键酶1肠道与肝脏的首过效应以及ADI位点4肝脏肠道代谢产物代谢产物药物•诱导（抑制）某一细胞色素P450亚型后，导致由该亚型催化的药物代谢增强（减弱），使该药物血药浓度减小（增加）2•约80%的氧化药物代谢和50%常用药物的消除与CYP450相关3•通过对P-gp诱导（抑制）的药物相互作用常导致被诱导药物的清除率增加（减少）及（或）生物利用度减少（增加），血药浓度降低（升高），从而使治疗效果减弱（增强）6CYPCYPP-gpADIADIADIADI其他代谢途径1.韩永龙,等.中药对Ⅱ相药物代谢酶GST和UGT的影响.中国药房.2010,21(3):274-275；2.李晓楠,等.有机阳离子转运体的研究进展.中国临床病理学与治疗学.2013,18(8):954-960；3.温爱萍,等.有机阴离子转运多肽1B1的研究进展.中国药学杂志.2008,43(23):1765-1769Ⅱ相代谢酶参与糖苷结合、硫酸化、甲基化、乙酰化、氨基酸结合、谷胱甘肽结合、脂肪酸结合、缩合反应等结合反应，使产生的代谢产物具有更大的水溶性，加速药物或化学毒物本身及代谢产物以结合物的形式排出体外1OCT参与许多重要内源性物质和药物的体内转运过程，介导内源性物质和药物的摄取，从而可产生潜在的相互作用。这种相互作用可导致药物的药效减弱或毒性增加，或可作为降低药物毒副反应的辅助手段2OATP1B1特异性存在于人肝细胞膜上的有机阴离子转运体，负责多种内源性物质及药物的转运，对药物及其代谢产物的肝转运过程具有重要的作用。OATP1B1转运能力的降低（增强）可导致肝脏对药物摄取能力的减弱（增强），从而升高（降低）血药浓度3胰岛素注射的2型糖尿病患者常见酶抑制剂/诱导剂及P-gp抑制剂的药物名称徐月萍.中国药物与临床.细胞色素P450酶系与药物代谢的相互作用2003,4(2):141-143类别药物名称CYP3A4/5强抑制剂伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮CYP3A4/5中抑制剂地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁CYP2C9抑制剂氟康唑、胺碘酮CYP2C19抑制剂奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀CYP2C8抑制剂吉非罗齐、氯吡格雷CYP2D6抑制剂胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀CYP3A4强诱导剂利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松CYP2C8诱导剂利福平CYP2C9诱导剂卡马西平、利福平、巴比妥类CYP2C19诱导剂利福平、苯妥英P-gp抑制剂维拉帕米、环孢素、克拉霉素酶诱导剂：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性酶抑制剂：酶的抑制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加应关注老年人多药联合治疗时药物相互作用带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018制定合理用药方案减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要1234老年人多重用药的现状老年人多重用药药物相互作用的原因老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置老年人多重用药的风险管理原则降糖药老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等.老年人多重用药安全管理专家共识.中国全科医学杂志.2018•心血管病治疗用药•降压药•血脂调节药•抗血小板及抗凝药•治疗骨质疏松/骨关节炎/痛风药•抗感染药•甲状腺疾病治疗药•饮料老年人联合多种药物治疗，降糖药物导致严重ADI事件发生率高Rosas-CarrascoO,etal.RevInvestClin2011,63(6):564-573在505例老年住院患者中发现，62.77％至少出现一种ADI；14.92％的严重ADI则是由于联合使用氟喹诺酮类药物和降糖药导致的14.9214.708.868.435.304.654.434.002.591.731.621.411.301.301.190246810121416氟喹诺酮类+降糖药低分子量肝素+抗凝剂低分子量肝素+非甾体抗炎药保钾利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂β受体阻滞剂和β2受体激动剂地高辛+螺内酯地高辛+红霉素钾+卡托普利阿片类镇痛药+苯二氮卓类桂利嗪+氟哌啶醇红霉素+抗精神病药依那普利+钾阿片类镇痛药+阿片类激动剂/拮抗剂三环类抗抑郁药+抗精神病药氟康唑+抗精神病药严重ADI的发生率（%）1+西咪替丁→血药浓度升高-西咪替丁与二甲双胍竞争OCT或多药及毒物外排转运体（MATE），减慢二甲双胍排泄2+含碘对比剂→急性肾损伤→根据肾功能情况谨慎合用-含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能诱发乳酸酸中毒接受含碘对比剂检查时：-eGFR＞60ml·min-1·（1.73m2）-