病例讨论

病例讨论患者，女性，68岁；主诉：口干、多饮、多尿、多食、乏力伴消瘦20，发热伴恶心、呕吐2天现病史：患者自述于20年前无明显诱因渐出现口干、多饮、多尿、多食、消瘦及周身乏力，每次饮水量约3000ml，尿量2500ml，进食多，体重下降30余斤，于当地医院门诊查空腹血糖：9mmol/L,诊断为糖尿病。予二甲双胍、消渴丸降糖治疗。15年前因血糖控制不理想予胰岛素降糖治疗至今，用诺和锐30笔芯：早20单位，晚20单位，自行监测空腹血糖12-13mmol/L.2天前患者无明显诱因出现间断发热，家属代述体温最高达38°C，伴寒战、恶心、呕吐、乏力、呕吐物为胃内容物，寒战时伴大小便失禁，无腹痛，当时就诊商都县医院，给予对症治疗（具体不详），患者上述症状未见明显缓解，建议转上级医院治疗。今为系统诊治入我科，病程中无明显头晕，无咳嗽，无胸闷、气短，无烦渴不适，无肢端肥大，无血压异常升高，无皮肤潮湿多汗等高代谢症状，精神食欲差，大小便正常，睡眠尚可。首诊患者意识清晰，血糖高（入院时达12.8mmol）、血压高，体温高达39°C，急查提示血象高，内分泌科给予诺和锐降糖治疗，络活喜降压治疗同时给予头孢他啶抗炎治疗，入院查腹部CT提示：脂肪肝；胆总管扩张，必要时查MRCT检查；双肾周筋膜增厚，炎性可能；双肾胸腔积液。入院当天夜间突发高热、寒战转入我科，病程中意识清晰，精神状态差，有恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，小便量可，未排大便。既往史：40年前行绝育手术：4年前右食指远端因被狗咬伤行截肢术：胆结石17年：高血压2年，血压最高未提供，现口服络活喜5mg，日一次，现血压控制可。查体：T37.4℃，P77次/分，R20次/分，BP137/61mmHg，神志清楚，查体合作，轮椅推入病房，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，双肺呼吸音清，右肺底可闻及湿性啰音，心音可，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。入院辅助检查：血常规：白细胞15.21×109/L，中性粒细胞比值87.64%，血红蛋白112g/L；生化：肌钙蛋白I0.12ug/l，N-端脑钠肽前体2740/l；血气分析：PH7.46，二氧化碳分压33mmHg，血氧分压58mmHg，实际碳酸氢盐浓度23.5mmol/l，氧饱和度91%；腹部CT提示：脂肪肝；胆总管扩张，必要时查MRCT检查；双肾周筋膜增厚，炎性可能；双侧胸腔积液。腹部B超：1.脂肪肝；2.胆囊体积增大，胆囊炎，胆囊多发结石，胆周少量积液。3.胆总管上段扩张。初步诊断：发热原因待查，2型糖尿病伴血糖控制不佳，高血压Ⅱ级辅助检查：血常规白细胞×109/L中性粒细胞比值%血红蛋白g/l红细胞×109/L10-1615.2187.641123.9110-1712.0684.441113.7710-1910.5877.801063.7710-218.2564.31163.9710-257.0861.41184.09血气分析：PHPco2P02LacHCO3-BEecfBE(B)S02%10-1623:047.4633581.123.5-0.3-0.09110-1706:057.4338810.825.20.90.99610-1803:147.4040891.224.80.00.09710-1903:147.48411321.430.57.06.49910-2004:487.45441041.030.66.65.99810-2103:597.4840671.429.86.35.89410-2202:257.4743611.531.37.66.89310-2303:137.5135811.927.94.95.19710-2405:147.4640871.428.44.64.297一般情况：10-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2310-25血糖12.8015.4014.0018.0018.916.5018.116.110.1体温37.439.237.236.536.736.236.037.236.8尿量8h30020005250350029002850250020001600入量8h132526243401321017202390191024101950出量8h30020005250350031002850258024001700血压144/59143/64156/75151/74152/68130/75115/66111/60168/63C反应蛋白PCTBNP10.16117274010.171210.191104.4135010.21431.510.2539.951862017.10.19血培养结果为大肠埃希菌2017.10.22血培养结果为阴性2017.10.25中段尿培养为热带念珠菌2017.10.26血培养结果为阴性10-17胸片示：1.肺水肿可能，请结合心功能，复查。2.双侧胸腔积液。3.心影增大。10-18胸水探查：双侧胸腔可见液性无回声，左侧范围约6.0X4.0cm，右侧范围约10.0X6.0cm。10-24胸水探查：左侧胸腔少量积液。诊疗经过入院完善检查，考虑：发热待查，菌血症？Ⅰ型呼吸衰竭，2型糖尿病，高血压Ⅱ级，胆囊结石伴胆囊炎。予以抗炎、降压、降糖、利尿、平喘、抑酸等治疗。目前患者无高热、寒战，血糖控制良好，血象恢复正常，C反应蛋白、PCT、BNP已恢正常，胸腔积液较前明显减少。糖尿病定义：是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和作用缺陷所引起。分为1型和2型糖尿病1型糖尿病：胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。基本临床变现：乏力、消瘦，儿童生长发育受阻周；患者常有易饥、多食。可有皮肤瘙痒，血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。糖尿病并发症（一）急性严重代谢紊乱包括酮症酸中毒和高渗高血糖综合症（二）感染性疾病糖尿病容易并发各种感染。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者,严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起败血症及脓毒血症。皮肤真菌感染如足藓、体藓也常见。（三）慢性并发症1.微血管病变：主要包括糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变2.大血管病变：糖尿病患者动脉粥样硬化的患病率较高，发病更早，病情进展较快。3.神经系统并发症：4.糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏实验室检查：1，尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但尿糖阳性只是提示血糖超过肾糖阈（大约10mmol/l）:因而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。2.血糖测定和OGTT当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需进行OGTT3.糖化血红蛋白（GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定糖化血红蛋白能反应患者近8-12周平均血糖水平4.胰岛素β细胞功能检查（1）胰岛素释放试验（2）C肽释放试验：正常人空腹基础值不小于400pmol/L，反应胰岛素的释放功能，C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响。诊断标准需再测一次予证实，诊断才成立。诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L)糖尿病症状加随机血糖或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0OGTT2小时血糖≥11.1糖尿病合并感染1.呼吸道感染最常见为上呼吸道感染、气管支气管炎、肺炎、肺结核和肺脓肿等主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、畏寒、发热等。体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，呼吸音增粗及干湿啰音等，甚至出现胸腔积液等体征。糖尿病合并肺感染的致病菌以革兰阴性菌及多重耐药菌株为主的特点，在使用抗生素时尽可能早做痰涂片、细菌培养及药敏试验。2.泌尿系感染发生率仅次于呼吸道感染女性多见，常见症状为尿频、尿急、尿痛、发热、全身不适等。有时症状并不明显尿常规检查可见白细胞升高，尿培养有细菌生长等。糖尿病合并泌尿系感染者，多为膀胱炎和肾盂肾炎。最常见的致病菌是革兰阴性菌，病原菌以G-杆菌为主。由于绝大多数的尿路感染是外源性的上行性感染，因此糖尿病合并泌尿系感染的病原菌是以G-杆菌（肠道细菌逆行性感染）为主，其次为G+球菌，真菌。3.皮肤感染：可发生各种化脓性感染，如毛囊炎、疖、痈、蜂窝织炎等，需及时使用抗菌素，必要时给予外科治疗。因此，糖尿病人应保持皮肤清洁，避免损伤，而且应及时治疗任何轻微皮损。因为皮肤组织含糖量较多，适合细菌的生长发育，其中以念珠菌最为常见。4.下肢坏疽：糖尿病病人下肢常有神经病变和血管病变，足部容易受损导致感染，而且感染易于扩散。甚至造成下肢坏死。故应避免因趾甲修剪过短，足部受伤，以及穿鞋不合脚面致的感染。糖尿病足坏疽创面致病菌在早期、轻度时以金葡菌、霉菌较多，是以外源性：感染为主。中晚期以肠道菌群、厌氧菌为主：并且在无创面的干性坏疽中细菌检出78%，以厌氧菌为主。大量的科研及临床观察证明，糖尿病足在外源性感染中以需氧菌为先，厌氧菌多是继发、慢性或是细菌易位性致病。而大多数糖尿病足都是要溃疡形成后才开始治疗，所以我们通常所见的糖尿病足主要是以厌氧菌为主。5.其他：糖尿病病人还容易发生牙周感染和牙龈发炎。