糖尿病周围神经病变筛查表--Word版

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资源描述

糖尿病周围神经病变筛查表检查日期:_______年______月______日病人姓名:_______________检查人:______________病例号:____________病人情况调查:糖尿病史:少于5年□大于5年□吸烟:有□无□血糖控制:好□差□酗酒:有□无□血管病史:有□无□足部卫生习惯:好□不良□溃疡或截肢史:有□无□经济条件:可以□差□疼痛状况:急性□慢性□无疼痛□糖尿病教育:良好□缺乏□足部外观检查:皮肤营养:好□干燥皲裂□角质异常□胼胝/水泡:有□无□出汗情况:正常□多汗□少汗□变形(夏科氏关节\爪状趾):有□无□感染:有□无□肌肉萎缩:有□无□溃疡:有□无□足弓:正常□扁平足□高弓足□神经检查:一.针刺痛觉检查(使用一次性大头针。询问:疼不疼?检查部位见左图示.)左侧:有□无□右侧:有□无□二.触压感觉检查(10克尼龙丝检查,检查部位见左图示.)左侧:有□无□右侧:有□无□三.轻触觉检查(使用棉花束。询问:有感觉吗?检查部位:足背)刺痛觉、触压觉足底检查部位左侧:有□无□右侧:有□无□四.震动感觉检查(震动感觉阈值(VPT)检查,检查部位:大脚趾趾腹前端)左侧:__________V(伏特)右侧:__________V(伏特)五.腱反射检查左侧:正常□减退□消失□右侧:正常□减退□消失□临床印象:(0/1级:非临床神经病变2级:临床神经病变3级:晚期并发症)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

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