早产儿护理查房

——新生儿科2016.12.151课程大纲定义生理特点现病史护理查体护理诊断、预期目标护理措施护理评价早产儿定义出生时胎龄小于37周的活产新生儿称为早产儿。出生时胎龄小于28周的早产儿称为早早产儿（超未成熟儿）。低体重儿定义低出生体重儿：出生时体重＜2500g的早产儿（LBW）极低出生体重儿：出生时体重＜1500g的早产儿（VLBW）超低出生体重儿：出生时体重＜1000g的早产儿。外观特点体重大约在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌柔软，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳廓软，指甲未达指、趾端，乳晕不清，足底纹理少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。生理特点呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表不规则，常出现呼吸暂停现象。早产儿的肺发育不成熟，表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸入性肺炎。生理特点肝脏不成熟，葡萄糖醛酰转换酶不足，生理性黄疸较重，持续时间长，易引起核黄疸。肝内储存糖原少，且合成蛋白质的功能不足，易致低血糖和低蛋白血症。由于肝功能不完善，肝内维生素K依赖凝血因子的合成少，易发生出血症。现病史患儿，任艳婧之子，男，1小时12分钟。因“早产后1小时12分钟”于2016-11-1307：05入住新生儿科。新生儿系G1P1孕35+4周出生。产母孕期建卡，规律产检，有“妊娠期糖尿病”病史，予饮食控制，血糖控制较好。产前10小时，产母出现阴道不自主流液，遂产母入住我院产科保胎治疗，予“硫酸镁”保胎及“地塞米松注射液”促进胎肺成熟，产前我院产科胎心、胎动检测未见明显异常。于2016-11-1305：53经阴道分娩，产重2490g，脐带无绕颈，胎盘、胎膜未见异常，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分。予清理呼吸道、辐射台保暖及刺激足底等处理后转入新生儿科。现病史凝血功能示：纤维蛋白原测定1.35g/L，国际标准化比值1.46，凝血酶原时间测定16.7Sec，凝血酶时间测定19.4Sec，D-二聚体3424mg/L，活化部分凝血活酶时间测定58.9Sec。现病史入院后予新生儿护理常规、特级护理、病危、暖箱保暖、心电监护、血氧饱和度监测、早产儿配方奶喂养、维生素K1预防出血及补液治疗。现病史早产儿凝血机能异常产瘤面部挤压伤低出生体重儿护理查体早产儿貌，外观发育未见畸形。前囟1.5×1.5cm，平软，头顶部扪及约6.0×6.0cm包块，越过骨缝，边界不清，无波动感，局部皮肤未见发红或破溃。颜面皮肤红润，见散在不规则片状淤青，压之不褪色，边界清晰。双足底淤青。口唇红润。T35.5℃，P126次/分，R46次/分，SPO292%，W2.49Kg。。患儿反应好，哭声大。胸部正常，呼吸平稳。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，脐带纱布包裹中，未见渗血渗液。四肢肢端稍凉。护理查体护理诊断和预期目标体温过低与体温调节功能差有关。通过体温管理使体温维持在36.5℃-37.2℃之间。防止新生儿硬肿症的发生。营养失调，低于机体需要量与吸吮、吞咽、消化功能有关。通过喂养，患儿体重合理增长，无喂养不耐受。有感染的危险与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。严格执行消毒管理制度，确保无交叉感染的发生。新生儿黄疸与肝脏不成熟，葡萄糖醛酰转换酶不足有关。监测患儿经皮黄疸值，及时发现新生儿黄疸并进行蓝光治疗，防止核黄疸的发生。黄疸治疗护理诊断和预期目标喂养困难与吸吮、吞咽、消化、吸收差有关。患儿消化吸收良好，无呕吐、腹胀。不能维持自主呼吸与呼吸中枢，呼吸器官和肺发育不成熟有关。患儿呼吸平稳，不需要用氧。焦虑（父母）与患儿的高危状态和知识的缺乏有关。经过健康教育使父母减轻或消除焦虑心态，正视现状，并获得早产儿喂养知识护理措施维持室温在24℃-26℃，湿度55%-65%。将患儿置于暖箱中复温，根据患儿胎龄与体重选择适宜的中性温度，该患儿选择箱温33℃，湿度55%-65%。暴露操作在远红外辐射台保暖下进行。给予患儿鸟巢式卧位，提供合理体位减少散热。加强体温监测，q4h测体温，暖箱和辐射台护理措施尽早开奶，以防止低血糖。刚开始患儿无母乳，予早产儿配方奶喂养，妈妈有母乳后可母乳喂养。喂奶量根据患儿耐受情况而定，以少量多餐，逐渐加量，不发生呕吐、腹胀为原则。喂奶时取右侧卧位，头肩部抬高，喂后右侧卧位或仰卧，头偏向一侧，头肩部抬高，贲门高于胃底胃内容物可借重力加快排空速度，可以减少溢乳及胃食管返流，有利于消化吸收。能量不足以静脉高营养补充并合理安排，补液与喂养时间交叉，尽可能减少血糖浓度波动，加强补液管理，剂量绝对准确，使用输油泵或注射泵，严格控制补液速度，定时巡回记录护理措施每天记录出入量，准确测体重并记录，分析调整喂养方案，满足能量需求。早产儿缺乏维生素K凝血因子，及时补充维生素K,预防出血症。喂乳前15分钟给予非营养性吸吮3-5分钟。患儿病情稳定，并在喂奶前30分钟或喂奶后60分钟，患儿安静、不哭吵、不烦躁、清醒状态下进行抚触，15-20分钟/次，1-2次/天。护理措施严格执行消毒管理制度，工作人员相对固定，严格控制入室人数，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每张床位及暖箱都配备有速干手消毒剂，每次接触患儿前后要用流动水洗手或用速干手消毒剂擦拭手部。患儿所用暖箱每天清洁擦拭，每天更换水箱内灭菌注射用水，每周更换一次暖箱。护理措施患儿皮肤娇嫩，各种操作动作轻柔，输液时严防液体外渗，防止静脉炎的发生。严格无菌技术操作，做好口腔护理、臀部护理及脐部护理，保证患儿皮肤的完整性，所用布类均用高压蒸汽灭菌，奶瓶一人一瓶，一用一消毒。病情病情稳定，应每日给予洗澡沐浴，及时更换尿不湿，并涂擦鞣酸软膏或紫草油，防止尿布皮炎，保持皮肤清洁、干燥、完整。护理措施保持呼吸道通畅，患儿仰卧时在头、肩下放置小的软枕，避免颈部弯曲，呼吸道梗阻。维持经皮血氧饱和度在88%-93%，必要时给予吸氧。缺氧症状改善立即停氧，经皮血氧饱和度不宜高于95%，以防止ROP的发生。加强监护，密切观察病情变化，呼吸暂停时给予弹足底、摩擦耳垂、托背、刺激皮肤等处理以刺激呼吸。并遵医嘱用药。将灯光调暗或用毯子遮盖暖箱，室内保持安静，操作集中，及时消除各种报警声，避免惊扰患儿引起呼吸暂停。护理措施提供隔离措施，鼓励父母探视，指导父母如何冲调奶粉、如何沐浴、何时预防接种、何时门诊随访等。向父母讲解早产儿有关知识，消除母亲忧郁和罪恶感。帮助母亲树立照顾宝宝的信心，并使其获得良好的信息支持，减轻父母焦虑心态。告知家长出院后定期带患儿视力检查，以防止ROP（新生儿视网膜病）的发生。告知家长出院3天后门诊随访黄疸情况，注意保暖，脐部护理及皮肤护理，预防感染。护理评价经过以上的护理措施的执行，该患儿在住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃，未发生体温不升或过高现象。未发现硬肿。呼吸平稳，维持在35-50次/分，未出现呼吸困难及呼吸暂停。血氧饱和度维持在88%-95%之间，未出现缺氧症状，未给予吸氧。未出现感染，皮肤完整，颜面部及双足底淤青已基本消退。头颅包块已消退，未扪及包块。全身皮肤未见新增的瘀点瘀斑及出血点，凝血功能恢复正常。护理评价患儿11月15日经皮胆红素值为13.2mg/dl，采血检查：总胆红素和间接胆红素增高，增加诊断：新生儿高间接胆红素血症，予蓝光治疗4天，恢复到正常范围，未发生核黄疸。体重稳步增长，未发生呕吐、腹胀等喂养不耐受。家长情绪稳定，焦虑减轻，并能讲解早产儿喂养和护理知识。