全科医疗中的临床诊治思维与策略

全科医疗中的临床诊治思维与策略昆医附二院干部医疗和老年呼吸病科赵国厚地址：昆明市昆瑞路112号电话：[phone]思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：以病人为中心（patientcentered）以问题为导向（problemoriented）以证据为基础（evidencebased）一、全科医师临床思维能力的培养要求（一）对医学目的转变的认识：促进健康、对抗疾病/死亡对抗早死（救死扶伤）提高生命质量（现代医学）（现代医学+全人照顾）从“治疗医学”发展为“照顾医学”（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）（二）充分认识新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；（4）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向“预防-医疗-保健-康复”模式的转变。全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。（三）首诊-全科医师的能力要求■具有执业资格、达到主治医师及以上资质■具有在社区独立地开展临床工作的能力。能提供综合性服务，能诊治80%以上各科常见症状、常见疾病、常见问题■具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力■具有及时正确处置和转诊的能力■是防治结合型的基层医生■与病人一对一伙伴关系的责任医师（四）“以病人为中心”的服务模式■以病人为中心的服务模式指导下的“全人照顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身的关系，既看病又看人。■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决问题。（五）全科医学的系统性整体性思维环境健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人身心疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程二、全科医疗临床诊治思维方法（一）以问题为导向的诊疗思维模式■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（1）偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征常见症状（2）社区（基层）常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（二）常伴随大量的心理、社会、家庭问题（三）急性问题、自限性（一过性）疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高且持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性（七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生）（二）全科医疗中的临床诊治思维程序全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对80%的问题做出初步判断。注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序收集信息推理判断表达、沟通共同决策详尽准确病史体检化验和辅助检查结果病人/家庭背景及有关信息概率查验证据分析评价与评定诊断治疗处置益处、风险、预后首选方案确定方案知情记录、签字确定诊断检验1（+）经验排除不是演检验2（+）假设（多个）检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设-演绎法在临床上的应用示意图全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:1.细心倾听病人陈述症状，同步观察行体与表情。2.了解症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作）；3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、休克，是否需要正确处理后紧急转诊。任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，对此必须保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗塞、肺炎、脑膜炎、癌症等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，需作进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）性结果，这在全科医疗中很常见，社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。（三）基本的临床诊治思维方法三种最基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、排除诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法：临床推理性思维方法流程图推理法，利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策穷极推理法假设-演绎推断法★诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→鉴别排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）★治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段归缩诊断法模拟图咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病）急性发热（首先考虑定性为急性炎症性）结论：右下肺链球菌肺炎无浮肿、血压高无尿频、尿急、尿痛未见结石、无绞痛血尿Tb史阴性、结核菌阴性多囊肾无服止痛片病史恶液质（—）双侧肾肿大菱形诊断法举例示意图三、全科医疗临床流行病学判断方法当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）发生的机率）（一）概率方法在临床诊疗中的应用举例：概率推断法一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。金标准真病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN（二）对诊断试验和筛检试验的评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数１．灵敏度灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。Ａ为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C×100﹪２．特异度特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度=Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D×100﹪高灵敏度的诊断试验适用于：①疾病严重但又是可治疗的；②排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高特异度诊断试验适用于：①假阳性结果会导致病人心身上严重危害时，例如诊断病人患癌而准备实施化疗；②肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。３．假阴性率假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率“金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为１，假阴性率＝１－灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪４．假阳性率假阳性率（falsepositiverate）又称误诊率。“金标准”确定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将Ｂ这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率=假阳性率与特异度之和为１，假阳性率＝１－特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。BB+D×100﹪四、临床